O que decide a resposta

A regra inviolável da obstetrícia gemelar: anastomoses vasculares placentárias são exclusivas da gestação monocoriônica. A afirmativa I erra ao atribuir a sequência anemia-policitemia (TAPS) à gestação dicoriônica, e a II erra pelo mesmo motivo ao citar anastomoses vasculares. Restam as afirmativas III e IV como verdadeiras, o que define a alternativa C.

Raciocínio clínico

A corionicidade é o principal divisor de águas prognóstico no pré-natal gemelar (afirmativa IV verdadeira). Gestações monocoriônicas compartilham uma única massa placentária e apresentam conexões vasculares funcionais superficiais (arterioarteriais e venovenosas) e profundas (arteriovenosas), o que gera complicações exclusivas: síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), sequência anemia-policitemia (TAPS) e gêmeo acárdico (TRAP).

As afirmativas I e II trocam o conceito básico: a TAPS e as anastomoses vasculares pertencem ao universo monocoriônico, jamais ao dicoriônico. Na gestação dicoriônica, cada concepto possui seu próprio córion e sua própria placenta (mesmo que fundidas anatomicamente, não há comunicação vascular clinicamente significativa).

Já a discordância de peso fetal estimada pela fórmula `(peso do maior - peso do menor) / peso do maior × 100`, quando superior a 20-25%, reflete assimetria no aporte placentário ou anomalias estruturais/genéticas, configurando fator de risco independente para morbimortalidade perinatal e óbito fetal tanto em monocoriônicos quanto em dicoriônicos (afirmativa III verdadeira).

Por que acontece

A TAPS decorre de anastomoses arteriovenosas minúsculas (< 1 mm de diâmetro) na borda placentária, que promovem fluxo transfusional lento e contínuo. Isso desequilibra os níveis de hemoglobina entre os fetos sem causar a clássica discordância de volume de líquido amniótico vista na STFF. Como depende de vasos intercomunicantes, é biologicamente impossível ocorrer em placentas dicoriônicas verdadeiras.

Conduta

Definir a corionicidade no primeiro trimestre (idealmente entre 11 e 13+6 semanas pelo ultrassom: sinal do "T" na monocoriônica e sinal do "lambda" ou duplo Y na dicoriônica), conforme protocolo da FEBRASGO e ISUOG.

Nas gestações dicoriônicas, realizar ultrassonografia seriada a cada 4 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido amniótico; discordância ponderal ≥ 25% ou peso fetal estimado abaixo do percentil 10 exige inclusão imediata de dopplervelocimetria da artéria umbilical e acompanhamento fetal estreito.

Não solicitar doppler da artéria cerebral média de rotina para rastreio de TAPS em gestações dicoriônicas: o rastreio da velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média (VPS-ACM) a cada 2 semanas a partir de 16-20 semanas é reservado para as gestações monocoriônicas.

Como isso cai nas provas

Gestações gemelares geram confusão sistemática entre as complicações exclusivas de monocoriônicos e as partilhadas com dicoriônicos:

• –STFF versus CIUR seletivo: a STFF é definida por discordância de líquido amniótico (bolsão maior vertical < 2 cm em um e > 8 cm no outro), enquanto o CIUR seletivo decorre de partilha desigual de território placentário e se manifesta por discordância de peso fetal com ou sem alteração dopplervelocimétrica, podendo ocorrer sem oligoidrâmnio/polidrâmnio.
• –TAPS versus STFF: a TAPS cursa com discrepância na VPS-ACM fetal (> 1,5 MoM no anêmico e < 1,0 MoM no policitêmico) com líquido amniótico normal, enquanto a STFF cursa com a sequência oligo-polidrâmnio.