O que decide a resposta

A corionicidade dita o prognóstico no óbito de um concepto: o gemelar sobrevivente monocoriônico tem risco cinco vezes maior de óbito (cerca de 15% contra 3% no dicoriônico) pelas anastomoses vasculares. Na restrição de crescimento fetal (RCF) seletiva monocoriônica, o tipo II de Gratacós (diástole ausente ou reversa persistente na artéria umbilical) é o de pior prognóstico e com a maior taxa de deterioração fetal grave.

Raciocínio clínico

A análise de cada afirmativa direciona a resposta:

O item I está incorreto: na gestação dicoriônica, cada concepto possui sua placenta e circulação funcionalmente independentes; a presença de RCF seletiva confere ao feto acometido um risco de óbito intrínseco à insuficiência placentária semelhante ao de fetos únicos com RCF grave, sem duplicar o risco basal pela simples gemelaridade dicoriônica.

O item II está correto: a corionicidade é o principal determinante prognóstico (monocoriônicos têm alto risco de morte e sequela neurológica no cotwim), e a idade gestacional (tempo de óbito) modula o risco de perda gestacional e prematuridade extrema secundária.

O item III está correto: metanálises de medicina fetal apontam taxa de morte do cotwim de 12 a 15% nas gestações monocoriônicas contra cerca de 3% nas dicoriônicas — um aumento de aproximadamente cinco vezes no risco relativo.

O item IV está correto: a classificação de Gratacós divide a RCF seletiva monocoriônica em tipo I (fluxo diastólico presente; evolução benigna), tipo II (diástole zero ou reversa persistente; pior prognóstico, alta taxa de deterioração fetal grave e prematuridade iatrogênica) e tipo III (fluxo diastólico intermitente por grandes anastomoses artério-arteriais, com risco de morte súbita imprevista, porém menor deterioração crônica contínua que o tipo II).

Por que acontece

Na gestação monocoriônica existem quase invariavelmente anastomoses vasculares placentárias. Quando um feto morre, a queda abrupta da sua pressão intravascular provoca exssanguinamento agudo do feto sobrevivente em direção ao leito de baixa resistência do feto morto, gerando hipovolemia grave, hipotensão, isquemia cerebral (leucomalácia periventricular) ou morte reflexa.

Conduta

Diante do óbito de um feto em gestação monocoriônica, a conduta imediata não é o parto de emergência se o sobrevivente estiver hígido, pois o dano hemodinâmico ocorre no instante do óbito; o parto imediato soma os riscos da prematuridade extrema. Conforme o consenso da ISUOG 2016 e da Febrasgo 2021, indica-se:

• –Ressonância magnética de crânio fetal após 2 a 4 semanas para rastrear lesões isquêmicas encefálicas (como a porencefalia e a leucomalácia);
• –Doppler seriado de artéria cerebral média para rastrear anemia fetal secundária à transfusão aguda;
• –Se a gestação for dicoriônica, a conduta é conservadora com vigilância da vitalidade do feto viável, permitindo aguardar a maturidade pulmonar.

Como isso cai nas provas

Restrição de crescimento fetal em gêmeos e óbito de um concepto se confundem com:

• –Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF): a STFF se define por discordância de líquido amniótico (polidrâmnio com maior bolsão vertical ≥ 8 cm no receptor e oligoâmnio com maior bolsão ≤ 2 cm no doador), enquanto a RCF seletiva se define por discordância de peso fetal estimada ≥ 25%, sem o critério volumar obrigatório da STFF.
• –Classificação de Gratacós: o tipo II tem diástole ausente/reversa persistente (pior evolução), enquanto o tipo III tem diástole ausente/reversa intermitente (risco de morte súbita não predita pelo Doppler).