O que decide a resposta

O tratamento de escolha da síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) com estadiamento a partir de Quintero II (e casos selecionados de Quintero I) é a ablação dos vasos placentários por fetoscopia a laser. A alternativa A resume com exatidão a intervenção padrão-ouro que atua na etiologia da doença ao interromper o fluxo sanguíneo aberrante entre os fetos.

Raciocínio clínico

A STFF é uma complicação exclusiva de gestações monocoriônicas com dois sacos amnióticos (monocoriônica e diamniótica), decorrente de anastomoses vasculares placentárias desbalanceadas (em especial arteriovenosas profundas).

O quadro clínico decorre de hipervolemia no receptor e hipovolemia no doador:

• –Feto doador: hipovolemia, oligúria, oligoidramnio (maior bolsão vertical `≤ 2 cm`), bexiga fetal colapsada/ausente e anemia.
• –Feto receptor: hipervolemia, poliúria, polidramnio (maior bolsão vertical `> 8 cm` até 20 semanas ou `> 10 cm` após 20 semanas), bexiga distendida, pletora, sobrecarga cardíaca e risco de hidropisia.

A presença exclusiva dos critérios de líquido amniótico define o estágio I de Quintero (quadro inicial, não "grave"). O doador é anêmico e o receptor é pletórico, invertendo a afirmação da alternativa E. Nas gestações monoamnióticas a síndrome é rara, pois as ricas anastomoses arterioarteriais superficiais funcionam como mecanismo de compensação hemodinâmica protetor.

Por que acontece

As anastomoses arteriovenosas profundas na placenta direcionam sangue unidirecionalmente de um feto ao outro. A perda volumétrica crônica ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona no doador, gerando vasoconstrição periférica e oligúria extrema; simultaneamente, a sobrecarga de volume no receptor induz liberação maciça de peptídeos natriuréticos, provocando poliúria e hidropsia secundária à falência miocárdica.

Conduta

A conduta padrão-ouro para STFF entre 16 e 26 semanas a partir do estágio II de Quintero é a coagulação fetoscópica a laser das anastomoses vasculares placentárias (técnica de Solomon), recomendada pela FEBRASGO e pela ISUOG.

A amnioredução seriada e a septostomia não tratam a causa vascular e apresentam desfechos neurológicos e de sobrevida inferiores quando comparadas ao laser. Não se indica conduta expectante em estágios a partir de II pelo risco de óbito intrauterino superior a 80-90% para ambos os fetos.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial e os desdobramentos de gestações monocoriônicas aparecem com frequência:

• –Restrição de Crescimento Seletivo (RCIU seletivo): há discordância de peso fetal estimada `≥ 25%`, mas os volumes de líquido amniótico de cada bolsa permanecem dentro dos parâmetros normais (ausência da sequência oligoidramnio-polidramnio típica da STFF).
• –Sequência anemia-policitemia gemelar (TAPS): decorre de microanastomoses arteriovenosas com transfusão em fluxo muito lento; não há discordância volumétrica de líquido amniótico, mas sim discordância no pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (doador com anemia e receptor com policitemia).
• –Gestações monocoriônicas monoamnióticas: o risco principal não é a STFF, mas sim o entrelaçamento de cordão umbilical, motivo pelo qual a resolução da gestação é rotineiramente indicada entre 32 e 34 semanas.