O que decide a resposta

A associação conjunta com "restrição de crescimento fetal intrauterina e feto natimorto" decide a questão: enquanto hematoma retroplacentário, hipoplasia placentária e artéria umbilical única causam prejuízo crônico da perfusão feto-placentária com desfecho de restrição de crescimento e óbito fetal, a corioamnionite aguda é um processo infeccioso agudo tipicamente associado a trabalho de parto prematuro e sepse neonatal, sem relação patogênica primária com o deficit crônico de crescimento fetal.

Raciocínio clínico

A restrição de crescimento fetal (RCF) secundária a causas placentárias decorre de insultos vasculares ou estruturais prolongados que limitam a transferência de oxigênio e nutrientes.

O hematoma retroplacentário reduz a área útil de troca gasosa e nutritiva de forma repetida ou subaguda, levando à hipóxia tecidual e parada de ganho ponderal. O baixo peso placentário (relação peso fetal / peso placentário desfavorável ou hipoplasia placentária abaixo do percentil 10) reflete falha primária da invasão trofoblástica e perfusão deficiente. A artéria umbilical única altera a hemodinâmica do cordão e correlaciona-se com aneuploidias, anomalias congênitas e RCF em até 15-20% dos casos.

Já a corioamnionite aguda da placa coriônica traduz resposta inflamatória aguda a uma infecção ascendente do trato genital. Seus desfechos característicos são rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro espontâneo, sepse precoce e óbito agudo intrauterino, e não o padrão de desnutrição crônica intrauterina que define a RCF.

Por que acontece

A formação do parênquima viloso depende do remodelamento das artérias espiraladas maternas pelo citotrofoblasto; sua falha gera má perfusão vascular materna, isquemia, infartos e baixo peso placentário.

A insuficiência funcional reduz o aporte de glicose e aminoácidos para o feto, ativando mecanismos de conservação hemodinâmica (centralização de fluxo) e estagnação do crescimento somático.

Conduta

O seguimento da suspeita de RCF e insuficiência placentária baseia-se na dopflervelocimetria feto-placentária seriada, avaliando artéria umbilical, artéria cerebral média e ducto venoso, alinhada às recomendações do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Na identificação de artéria umbilical com diástole zero, a conduta envolve vigilância estrita com indicação de interrupção em torno de 32 a 34 semanas após corticoterapia antenatal; na presença de diástole reversa ou alteração de onda "a" no ducto venoso, indica-se a interrupção imediata, habitualmente por cesariana.

Não se deve utilizar repouso no leito materno absoluto ou vasodilatadores, visto que não demonstraram restauração da anatomia funcional placentária nem redução da mortalidade perinatal.

Como isso cai nas provas

Artéria umbilical única se confunde com persistência da veia umbilical direita: a primeira reduz o calibre vascular funicular e associa-se a RCF e trissomias (especialmente do 18 e 13), enquanto a segunda cursa na maioria das vezes como achado isolado e benigno.

Má perfusão vascular materna se confunde com corioamnionite aguda ao exame anatomopatológico placentário: a má perfusão materna apresenta infartos vilosos, hematomas marginais e hipoplasia, determinando desnutrição fetal, ao passo que a corioamnionite exibe infiltrado neutrofílico no âmnio e placa coriônica, sem causar hipoplasia tecidual crônica.