O que decide a resposta

A combinação de exposição em água doce com "febre diária há 2 semanas, associada a calafrios, dor abdominal, tosse seca e manchas de pele pruriginosas em tornozelo" somada à hepatoesplenomegalia e à contagem absoluta de `15.500 × 14% = 2.170 eosinófilos/mm³` (limiar de hipereosinofilia `> 1.500/mm³`).

A dermatite cercariana no ponto de contato (tornozelo do pescador) seguida por sintomas respiratórios, dor abdominal, organomegalia e eosinofilia exuberante fecha o diagnóstico de esquistossomose aguda (Febre de Katayama).

Raciocínio clínico

O caso progride na mesma ordem cronológica da biologia da infecção:

Primeiro, a penetração transcutânea das cercárias na água doce provoca a dermatite pruriginosa em membros inferiores. Semanas depois, a migração dos esquistossômulos e o início da oviposição pelo Schistosoma mansoni disparam uma reação imunoalérgica sistêmica com febre diária, tosse, dor abdominal e hepatoesplenomegalia inflamatória dolorosa.

No diagnóstico diferencial:

A ascaridíase causa tosse e eosinofilia durante o ciclo pulmonar (síndrome de Löffler), mas não gera dermatite cercariana nem hepatoesplenomegalia inflamatória com febre persistente e calafrios.

A mononucleose infecciosa é causa comum de febre associada a hepatoesplenomegalia em jovens, mas cursa com linfocitose acompanhada de linfócitos atípicos, sem eosinofilia expressiva. Giardíase e teníase são parasitoses luminais sem fase de invasão tecidual maciça capaz de explicar esse acometimento sistêmico.

Por que acontece

A penetração das cercárias libera antígenos na derme que recrutam mastócitos e IgE local (dermatite cercariana). Em seguida, a liberação maciça de antígenos solúveis do parasita e dos primeiros ovos induz a formação de imunocomplexos circulantes e uma vigorosa resposta Th2, com produção massiva de IL-5 — a citocina responsável pela proliferação e ativação dos eosinófilos no sangue e nos tecidos infiltrados.

Conduta

O tratamento da fase aguda exige praziquantel 50 mg/kg em dose única por via oral, mas obrigatoriamente associado a prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por 3 a 5 dias antes de iniciar o vermífugo, mantida durante o tratamento para evitar a exacerbação dos sintomas imunes decorrentes da destruição dos vermes, conforme o Ministério da Saúde (Vigilância da Esquistossomose Mansoni).

Não prescrever o anti-helmíntico isoladamente na fase aguda sem o corticoide prévio, sob risco de piora clínica grave e colapso hemodinâmico mediado por imunocomplexos. O exame parasitológico de fezes (Kato-Katz) pode ser falso-negativo no início da fase aguda, pois as fêmeas recém-acasaladas ainda não eliminaram ovos em quantidade suficiente para detecção nas fezes; se a suspeita persistir com exame negativo, repete-se o método após algumas semanas.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Löffler por Ascaris lumbricoides: cursa com tosse seca, infiltrados pulmonares migratórios e eosinofilia, mas não produz dermatite no sítio de entrada nem hepatoesplenomegalia dolorosa.
• –Mononucleose infecciosa: compartilha a febre com hepatoesplenomegalia, mas o hemograma revela atipia linfocitária (geralmente `≥ 10%`) e ausência de eosinofilia importante.
• –Esquistossomose na forma crônica hepatoesplênica: cursa com esplenomegalia volumosa e hipertensão portal (varizes de esôfago, circulação colateral), porém sem febre aguda, sem tosse e sem a eosinofilia explosiva vista na Febre de Katayama.