O que decide a resposta

"Ficar em pé por mais de 30 minutos causa exacerbação da dor, que é aliviada quando deita", associado a "Lasegue negativo, exame neurológico normal" e "dor à extensão da coluna lombar".

A piora mecânica com ortostase e extensão lombar (manobra que sobrecarrega as articulações facetárias), sem qualquer déficit neurológico ou sinal de radiculopatia, define o padrão de dor axial mecânico-degenerativa: espondilose.

Raciocínio clínico

A história descreve uma lombalgia crônica (4 meses) de ritmo puramente mecânico em um homem de 50 anos: a sobrecarga axial piora os sintomas e o repouso horizontal alivia. A ausência de sintomas constitucionais afasta processos infecciosos ou neoplásicos.

O exame físico direciona para o componente posterior da vértebra: dor à extensão e palpação paravertebral/interapofisária em L3-L4 é a apresentação típica da síndrome facetária, parte do espectro da espondilose.

No diferencial, a hérnia discal geraria piora à flexão lombar (aumento da pressão intradiscal anterior projetando o disco posteriormente) e sinais radiculares, como Lasègue positivo ou alteração de reflexos e dermátomos. A espondiloartrite produziria dor de padrão inflamatório (piora com o repouso e melhora com a movimentação, com rigidez matinal duradoura em pacientes antes dos 45 anos). A fratura vertebral teria dor súbita com história de trauma ou osteopenia grave, e a síndrome do piriforme apresentaria teste provocativo do quadril positivo (dor glútea à rotação interna e adução), poupando a extensão lombar.

Por que acontece

Com a idade e o desgaste discal, a carga axial da coluna é transferida em excesso para as articulações zigapofisárias (facetas). A extensão lombar reduz o forame intervertebral e comprime diretamente essas superfícies articulares desgastadas e inflamadas, estimulando as terminações nervosas do ramo medial dorsal e produzindo dor axial referida para a nádega.

Conduta

O manejo inicial da lombalgia degenerativa não complicada é conservador, guiado pela diretriz do American College of Physicians (ACP 2017). A abordagem envolve analgesia escalonada simples (dipirona ou paracetamol), anti-inflamatório não esteroidal (AINE) em ciclos curtos de até 7 a 10 dias se não houver contraindicação renal ou cardiovascular, e fisioterapia com foco em estabilização do core e fortalecimento paravertebral.

Não solicitar ressonância magnética de rotina no primeiro momento, pois as alterações degenerativas são ubiquitárias na imagem de adultos assintomáticos e não mudam a conduta clínica inicial sem sinais de alarme (red flags).

Nos casos com falha refratária de meses de tratamento conservador, indica-se investigação por imagem e pode-se propor bloqueio anestésico facetário ou ablação por radiofrequência do ramo medial dorsal.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia discal: piora com flexão da coluna e manobras que aumentam a pressão intra-abdominal (Valsalva), cursando com Lasègue positivo e dor abaixo do joelho (dermátomos L4, L5 ou S1); a espondilose facetária piora na extensão, não passa da prega glútea/coxa proximal e tem Lasègue negativo.
• –Espondiloartrite (espondilite anquilosante): acomete tipicamente indivíduos < 45 anos, com dor que melhora com exercício e piora com o repouso na cama, com rigidez matinal > 30 minutos; na espondilose a dor melhora ao deitar e piora com a carga (em pé).
• –Síndrome do piriforme: a dor decorre do aprisionamento do nervo isquiático sob o músculo na bacia, provocada na manobra de flexão, adução e rotação interna do quadril (FAIR test), mantendo a coluna lombar indolor à extensão.