O que decide a resposta

"Nível sensitivo em T10, reflexos hiperativos nos membros inferiores e sinal de Babinski presente bilateralmente." O conjunto de disfunção esfincteriana, nível sensitivo no dermátomo T10 (cicatriz umbilical) e sinais de primeiro neurônio motor nos membros inferiores localiza a lesão com precisão topográfica na medula torácica, tornando a sua ressonância magnética o primeiro exame mandatório.

Raciocínio clínico

O caso define uma mielopatia aguda, caracterizada pela tríade de déficit motor com liberação piramidal (Babinski e hiperreflexia), disfunção autonômica esfincteriana e perda sensitiva com nível cutâneo demarcado.

No diagnóstico diferencial topográfico e etiológico:

A Síndrome de Guillain-Barré causa fraqueza ascendente rápida e pode cursar com disfunção autonômica, mas acomete o sistema nervoso periférico: produz hiporreflexia ou arreflexia generalizada, sem sinal de Babinski e sem nível sensitivo troncular nítido.

A síndrome da cauda equina decorre de lesão de raízes lombossacrais abaixo de L2, manifestando-se com fraqueza flácida, arreflexia e anestesia em sela, sem sinais de primeiro neurônio motor.

A síndrome do cone medular localiza-se na altura vertebral de L1-L2 e causa alterações esfincterianas precoces, mas o nível sensitivo em T10 posiciona o acometimento francamente acima do cone.

A prioridade diante de mielopatia aguda é diferenciar causa compressiva extrínseca (como abscesso epidural, hematoma ou metástase) de causa intrínseca (como mielite transversa), o que exige exame de imagem de urgência centrado no segmento acometido.

Por que acontece

A interrupção do trato corticoespinhal lateral na medula torácica remove a inibição cortical sobre o arco reflexo medular inferior, gerando hiperreflexia e resposta plantar em extensão (Babinski).

Ao mesmo tempo, a transecção funcional dos tratos espinotalâmicos e das vias autonômicas descendentes determina anestesia abaixo do dermátomo correspondente (T10) e bloqueio do controle voluntário dos esfíncteres vesical e retal.

Conduta

Ressonância magnética da coluna e medula torácica com contraste em caráter de urgência, conforme o protocolo de compressão medular e mielopatia aguda da American Academy of Neurology.

Se a imagem revelar lesão compressiva expansiva, a abordagem inclui dexametasona venosa (10 a 16 mg em ataque, seguida de 4 mg a cada 6 horas) e avaliação neurocirúrgica emergencial para descompressão.

Caso a compressão seja afastada e surja imagem sugestiva de processo desmielinizante ou inflamatório (mielite transversa), a conduta imediata é pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia intravenosa por 3 a 5 dias, seguida de punção lombar diagnóstica para pesquisa infecciosa e marcadores autoimunes (como bandas oligoclonais, anti-AQP4 e anti-MOG). A punção liquórica nunca deve anteceder a imagem na suspeita de mielopatia aguda, para não retardar a descompressão cirúrgica de uma lesão expansiva.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Guillain-Barré: o quadro é de neurônio motor inferior, cursando com fraqueza flácida e arreflexia profunda, ao passo que a mielopatia torácica cursa com hiperreflexia, Babinski e nível sensitivo no tronco.
• –Síndrome da cauda equina: produz acometimento de raízes nervosas com anestesia em sela (S3-S5) e reflexos abolidos, enquanto a mielopatia torácica apresenta nível sensitivo T10 e reflexos patelares/aquileus exaltados.
• –Síndrome do cone medular: costuma apresentar déficit sensitivo perianal simétrico restrito e reflexo aquileu abolido com patelar preservado; o achado de nível sensitivo na altura do umbigo (T10) afasta o cone e aponta para o cordão torácico.