O que decide a resposta

A validação das afirmativas depende da epidemiologia precisa dos tumores não melanoma: "Em pacientes transplantados, observa-se inversão da frequência do CEC em relação ao CBC, sendo o CEC aproximadamente 2 a 3 vezes mais frequente que o CBC" (afirmativa III) e o comportamento atípico do CBC em peles escuras, que "geralmente surge em áreas não fotoexpostas e, frequentemente, é associado com inflamação/ferida crônica ou cicatriz" (afirmativa IV).

Raciocínio clínico

A afirmativa I está incorreta porque cerca de 70% a 80% dos CBCs surgem na cabeça e no pescoço. Há, portanto, uma correlação topográfica direta com as regiões corporais de maior fotoexposição, ainda que o padrão de dano solar predominante no CBC seja a exposição intermitente intensa.

A afirmativa II está incorreta pela generalização do termo. O CEC é a neoplasia cutânea mais frequente especificamente na população negra. O grupo "não caucasianos" engloba também hispânicos, asiáticos e indígenas, populações nas quais o carcinoma basocelular continua sendo o tumor de pele mais incidente.

A afirmativa III está correta. Na população geral imunocompetente, a proporção de CBC para CEC é de aproximadamente 4:1. Após o transplante de órgãos sólidos e a instituição de imunossupressão crônica, ocorre uma inversão da razão CEC:CBC, tornando o CEC 2 a 3 vezes mais incidente que o CBC (em alguns registros, essa relação chega a 4:1), além de conferir ao CEC um comportamento biológico mais agressivo.

A afirmativa IV está correta. Em indivíduos com fototipos altos (V e VI), a melanina oferece proteção substancial contra a radiação ultravioleta. Por essa razão, os carcinomas cutâneos nesse grupo ocorrem proporcionalmente mais em áreas cobertas e têm como gatilho etiopatogênico processos de inflamação tecidual crônica, queimaduras prévias e cicatrizes.

Por que acontece

A imunossupressão farmacológica deprime a vigilância imunológica mediada por linfócitos T contra antígenos tumorais e contra o papilomavírus humano (HPV), cuja atividade oncogênica atua sinergicamente na patogênese do CEC. Nos fototipos altos, a barreira de eumelanina bloqueia a mutagênese direta do UV nas células basais, fazendo com que o estresse replicativo de cicatrizes e úlceras crônicas ganhe relevância na gênese do CBC.

Conduta

O manejo do paciente transplantado exige vigilância dermatológica rigorosa: exame de corpo inteiro a cada 3 a 6 meses em pacientes de alto risco. Lesões suspeitas devem ser submetidas a biópsia excisional precoce com margens de segurança oncológica (4 a 6 mm nas lesões de baixo risco ou cirurgia micrográfica de Mohs para lesões em face ou de bordas mal delimitadas).

Na ocorrência de múltiplos CECs recorrentes ou de alto grau em transplantados, as diretrizes da International Immunosuppression & Skin Cancer Collaborative recomendam avaliar a conversão do imunossupressor (habitualmente a troca de um inibidor de calcineurina por um inibidor de mTOR, como o sirolimo), sempre alinhada à equipe de transplante.

Como isso cai nas provas

• –Inversão da proporção CBC:CEC no transplantado: na população geral, o CBC supera o CEC na proporção de 4:1; no imunossuprimido/transplantado, a razão inverte e o CEC passa a ser 2 a 3 vezes mais frequente que o CBC.
• –Câncer de pele na população negra versus "não caucasianos": em pacientes negros o tumor cutâneo mais frequente é o CEC; no grupo ampliado de "não caucasianos" (que agrega hispânicos e asiáticos), o tumor cutâneo primário mais comum permanece o CBC.