O que decide a resposta

A conta do balanço iônico e o perfil das vasculites decidem a questão. O cálculo do ânion-gap resulta em `138 - (103 + 8) = 27 mEq/L`, bem acima do normal de 8 a 12 mEq/L; como a albumina sérica é de apenas 1,8 g/dL, a carga aniônica das proteínas está reduzida e o ânion-gap calculado está artificialmente subestimado.

Além disso, a afirmação I erra o alvo sorológico porque o marcador da doença de Goodpasture é o anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG), e a afirmação II atrasa indevidamente a hemodiálise em um paciente com hipercalemia grave (K⁺ 7,5 mEq/L) refratária e acidemia extrema (pH 6,98).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome pulmão-rim fulminante em adulto jovem: hemorragia alveolar ("tosse com expectoração de sangue" associada a infiltrado até ápices) somada a injúria renal aguda anúrica com perda de função importante (Cr 5,8 mg/dL e ureia 240 mg/dL). O uso recente de cocaína pode desencadear tanto vasculite ANCA-associada (frequentemente associada ao levamisol) quanto acelerar nefropatias por anticorpo anti-MBG.

Analisando as proposições:

• –Proposição I: Incorreta. A doença de Goodpasture é mediada por anticorpos anti-MBG (contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV). Embora exista sobreposição com ANCA em 10% a 30% dos pacientes (duplo-positivos), a ausência de ANCA não afasta Goodpasture de maneira alguma.
• –Proposição II: Incorreta. O paciente apresenta emergência dialítica absoluta: K⁺ de 7,5 mEq/L, pH de 6,98 e anúria sem resposta a diurético. Adiar a terapia de substituição renal em busca de estabilização prévia é conduta fatal, pois o paciente está em risco iminente de parada cardiorrespiratória em assistolia ou fibrilação ventricular. O procedimento deve ser iniciado em caráter de urgência, ajustando-se anticoagulação do circuito ou optando-se por diálise sem heparina pelo risco de sangramento.

• –Proposição III: Correta. Há acidose metabólica grave (pH 6,98 e bicarbonato 8 mEq/L) com ânion-gap aumentado: `AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 138 - (103 + 8) = 27 mEq/L`. A albumina é o principal ânion não medido; para cada queda de 1 g/dL na albumina abaixo de 4 g/dL, o ânion-gap medido cai cerca de 2,5 mEq/L. Corrigindo: `AG corrigido = 27 + 2,5 × (4,0 - 1,8) = 32,5 mEq/L`. Ou seja, a hipoalbuminemia mascarou um acúmulo ainda maior de ânions orgânicos (lactato de 7 mmol/L e toxinas urêmicas).
• –Proposição IV: Correta. Granulomatose com poliangeíte (GPA) e poliangeíte microscópica (PAM) são as duas principais vasculites de pequenos vasos associadas ao ANCA. Ambas são classificadas histologicamente como pauci-imunes (escassa ou ausente deposição de imunocomplexos na biópsia renal) e respondem pelas causas mais comuns de síndrome pulmão-rim.

Por que acontece

A hipoalbuminemia subestima o ânion-gap porque a albumina sérica, carregada negativamente em pH fisiológico, compõe grande parte dos ânions não medidos na fórmula; quando sua concentração cai, a soma dos cátions e ânions mensurados se aproxima artificialmente.

Na fisiopatologia da vasculite pauci-imune, os neutrófilos ativados por ANCA liberam proteinases e espécies reativas de oxigênio contra o endotélio capilar, necrosando as paredes vasculares nos alvéolos e nos tufos glomerulares sem a necessidade de depósito expressivo de imunocomplexos.

Conduta

A prioridade número um é a estabilização hemodinâmica e metabólica imediata: gluconato de cálcio a 10% 10 a 20 mL IV em 2 a 5 minutos para estabilização de membrana miocárdica frente ao K⁺ de 7,5 mEq/L, associado a medidas de troca celular (solução polarizante com insulina regular e glicose) e encaminhamento incontinenti para hemodiálise de urgência sem uso de heparina sistêmica, conforme preconizado pelas diretrizes de nefrologia e terapia intensiva (KDIGO 2024).

Paralelamente ao suporte dialítico e via aérea, inicia-se imunossupressão empírica precoce para a síndrome pulmão-rim: pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia IV por 3 dias e plasmaférese ou ciclofosfamida/rituximabe após coleta rápida de sorologias (ANCA e anti-MBG).

Não se deve protelar o cateter de diálise por medo de coagulopatia ou plaquetopenia moderada (58.000/mm³), nem aguardar melhora da diurese com furosemida, conduta inútil em paciente já comprovadamente anúrico.

Como isso cai nas provas

Doença de Goodpasture se confunde com vasculites ANCA-associadas (GPA e PAM): o que separa laboratorialmente as entidades é a presença de anticorpos anti-MBG na microscopia por imunofluorescência linear (Goodpasture) contra positividade para c-ANCA/anti-PR3 ou p-ANCA/anti-MPO com imunofluorescência pauci-imune (GPA e PAM).

Ânion-gap normal (hiperclorêmico) se confunde com ânion-gap elevado: a verificação rápida da soma `Cl⁻ + HCO₃⁻` subtraída do sódio sérico desfaz o erro; em pacientes desnutridos ou nefróticos, lembrar sempre de somar `2,5 × (4 - albumina)` ao ânion-gap calculado para não ignorar acidoses com acúmulo de ânions não mensurados.