O que decide a resposta

O conceito que decide a questão é a via de disseminação neoplásica: a disseminação peritoneal transcelômica é a marca do câncer epitelial de ovário, levando à carcinomatose peritoneal e à consequente suboclusão ou obstrução intestinal mecânica.

Raciocínio clínico

O câncer epitelial responde por cerca de 90% das neoplasias malignas ovarianas (com predomínio do subtipo seroso de alto grau). Ao contrário de outras neoplasias que dependem primordialmente de vias vasculares ou linfáticas, as células epiteliais ovarianas esfoliam diretamente para a cavidade peritoneal, seguindo o fluxo do líquido ascítico.

Essa invasão disseminada atinge o omento e a serosa das alças intestinais, provocando implantes tumorais múltiplos, fibrose retrátil, estenoses de delgado e cólon, além de acometimento do plexo mioentérico. Por essa razão, a obstrução intestinal maligna é uma complicação marcante do câncer epitelial avançado (estádios III e IV).

As demais linhagens celulares apresentam comportamento biológico diferente:

• –Tumores de células germinativas (disgerminoma, teratoma imaturo) predominam em mulheres jovens ou adolescentes, apresentam crescimento rápido e localizado, com disseminação preferencial por contiguidade ou linfonodos retroperitoneais.
• –Tumores dos cordões sexuais-estroma (como o tumor de células da granulosa) têm evolução indolente e manifestações prioritariamente endócrinas (hiperestrogenismo, sangramento uterino anormal).

Por que acontece

As células do tumor epitelial descamam no peritônio e se fixam na serosa intestinal e no mesentério. Os implantes geram fibrose peritumoral intensa e invasão parietal, o que causa compressão extrínseca em múltiplos pontos e desorganização da motilidade intestinal por infiltração neural local.

Conduta

Na vigência de obstrução intestinal maligna em carcinoma epitelial avançado, a abordagem depende do estado funcional (performance status) e do padrão obstrutivo, segundo as diretrizes de oncologia ginecológica (NCCN 2024 / FEBRASGO):

Nos casos de obstrução única em pacientes com bom estado geral, indica-se abordagem cirúrgica paliativa (derivação intestinal, ressecção segmentar ou ostomia de descompressão).

Em quadros de carcinomatose difusa e múltiplos níveis de obstrução, a cirurgia é contraindicada pelo alto risco de fístulas e mortalidade. O manejo passa a ser clínico/farmacológico: descompressão gástrica com sonda nasogástrica quando indicada, analgesia com opioides, corticoterapia parenteral (dexametasona 4 a 8 mg/dia IV) e antisecretores gástricos e intestinais (octreotida 100 a 300 µg/dia SC/IV contínuos). Procinéticos como metoclopramida não devem ser prescritos se houver obstrução mecânica completa, pelo risco de cólicas intensas e perfuração.

Como isso cai nas provas

• –Câncer epitelial versus Tumores germinativos (disgerminoma, teratoma): os germinativos acometem faixas etárias jovens (< 30 anos), marcam por marcadores específicos (LDH no disgerminoma, alfa-fetoproteína e hCG) e raramente causam carcinomatose com obstrução intestinal extensa.
• –Câncer epitelial versus Tumores do estroma e cordão sexual: tumores de células da granulosa se manifestam por produção hormonal estrogênica (sangramento na pós-menopausa, hiperplasia endometrial) e recidivas tardias, e não pelo quadro de ascite volumosa e suboclusão.