O que decide a resposta

O espasmo reflexo e involuntário da musculatura que circunda o terço externo da vagina no vaginismo decorre predominantemente da hipertonia do músculo pubococcígeo, componente central do elevador do ânus.

Raciocínio clínico

O vaginismo caracteriza-se pela contração involuntária e recorrente dos músculos do assoalho pélvico que circundam o terço distal da vagina sempre que se tenta a penetração vaginal (seja por pênis, dedo, espéculo ou absorvente interno).

Dentre as estruturas musculares da pelve, o músculo elevador do ânus — mais especificamente o feixe pubococcígeo (junto com o puborretal) — é o elemento anatômico e funcionalmente envolvido na constrição do introito e canal vaginal inferior.

Os outros músculos citados não têm essa relação direta: o coccígeo (isquiococcígeo) e o iliococcígeo situam-se em topografia mais posterior do assoalho pélvico; já o obturador interno e o piriforme são músculos da parede pélvica lateral e posterior, relacionados à articulação do quadril, e não ao esfíncter vaginal funcional.

Por que acontece

O músculo pubococcígeo forma uma alça anterior em torno do canal vaginal e uretral. Diante de estímulos associados à penetração (reais ou antecipados), deflagra-se um arco reflexo mediatizado por ansiedade e resposta nociceptiva que induz a contração tônica e involuntária dessa fibra estriada, ocluindo mecanicamente a fenda urogenital e impossibilitando o coito sem dor.

Conduta

O manejo do transtorno de dor gênito-pélvica/penetração (nomenclatura do DSM-5 e FEBRASGO 2023) exige abordagem multidisciplinar. A primeira linha inclui fisioterapia pélvica com biofeedback, terapia manual para liberação miofascial e dessensibilização progressiva com dilatadores vaginais de diâmetro escalonado, associada à psicoterapia sexual/cognitivo-comportamental.

Não se deve prescrever lubrificante como monoterapia nem orientar a paciente a forçar a penetração, condutas que perpetuam o reflexo fóbico e agravam o espasmo. Em casos refratários com hipertonia severa localizada, a aplicação de toxina botulínica no pubococcígeo pode ser considerada.

Como isso cai nas provas

• –Vaginismo versus Dispareunia: o vaginismo impede ou dificulta ativamente a penetração pela contração reflexa do terço externo (músculo pubococcígeo); a dispareunia permite a penetração, mas o ato desencadeia dor genital superficial ou profunda.
• –Vaginismo versus Vulvodínia: na vulvodínia (vestibulodinia), o achado central é o teste do cotonete positivo com dor em queimação/alodinia no vestíbulo vulvar sem contratura primária obrigatória; no vaginismo, a marca registrada é o espasmo muscular fóbico/involuntário.