O que decide a resposta

"Mulheres com menos de 40 anos de idade" e "após menopausa cirúrgica por patologia ginecológica benigna". Nessa faixa etária, a perda ovariana configura hipoestrogenismo precoce grave, no qual a terapia hormonal (TH) não é apenas sintomática, mas reposição fisiológica mandatória para prevenir perda óssea e desfechos cardiovasculares adversos.

Como a paciente foi submetida a histerectomia ("menopausa cirúrgica por patologia benigna"), a reposição é feita com estrogênio isolado, sem necessidade de progestagênio, o que elimina o acréscimo de risco de câncer de mama e remodela os riscos metabólicos.

Raciocínio clínico

Analisando cada uma das afirmativas:

Item 1 (Verdadeiro): o risco de tromboembolismo venoso (TEV) na via transdérmica é comparável ao basal da população. A ausência de primeira passagem hepática evita a síntese de fatores pró-coagulantes e a resistência à proteína C ativada, tornando a via transdérmica a escolha de eleição em pacientes com risco trombótico aumentado.

Item 2 (Falso): na menopausa prematura (< 40 anos), a carência estrogênica dobra o risco cardiovascular a longo prazo. A TH iniciada dentro da chamada janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa), sobretudo antes dos 40 anos, não aumenta o risco; pelo contrário, é cardioprotetora e reduz a mortalidade global.

Item 3 (Falso): o risco basal de acidente vascular cerebral em mulheres abaixo de 40 anos é extremamente baixo. O estrogênio oral não é contraindicado formalmente nessa faixa etária com base no risco de AVC, embora a via transdérmica ofereça melhor perfil pressórico e hemostático.

Item 4 (Verdadeiro): a reposição com estrogênio isolado (em mulheres sem útero) não eleva expressivamente o risco de câncer de mama. Dados robustos do estudo Women's Health Initiative (WHI) demonstraram neutralidade e até discreta redução da incidência de neoplasia mamária no braço estrogênio isolado, diferentemente do esquema combinado com medroxiprogesterona.

Item 5 (Verdadeiro): o estrogênio, principalmente por via oral devido à primeira passagem hepática, estimula a secreção biliar de colesterol e reduz a motilidade da vesícula, elevando o risco de litíase biliar e colecistectomia.

A sequência correta de cima para baixo é V, F, F, V, V.

Por que acontece

A primeira passagem hepática do estrogênio oral estimula a síntese de fatores de coagulação (fatores VII, IX, X e fibrinogênio) e a supersaturação de colesterol na bile, explicando o aumento de TEV e litíase biliar com comprimidos.

A via transdérmica contorna o fígado, mantendo níveis fisiológicos de estradiol sem hiperestimular as proteínas hepáticas.

Conduta

Em mulheres com menopausa prematura ou cirúrgica antes dos 40 anos, a recomendação da FEBRASGO 2023 e da International Menopause Society (IMS) é prescrever TH com estrogênio contínuo até os 50-51 anos (idade média da menopausa natural), exceto na vigência de contraindicações absolutas (ex.: câncer de mama prévio).

Como a histerectomia foi realizada, indica-se 17-beta-estradiol isolado (transdérmico em gel 0,75 a 1,5 mg/dia ou adesivo 50 a 100 mcg/dia; ou oral 1 a 2 mg/dia). Não se deve associar progestagênio, pois a única indicação de progesterona na TH é a proteção endometrial; seu uso sem útero adiciona risco mamário sem trazer benefício clínico.

Como isso cai nas provas

Menopausa prematura se confunde com menopausa em idade fisiológica: na menopausa após os 50 anos, a TH é avaliada pelo binômio risco/benefício com menor dose e menor tempo possível; na insuficiência ovariana prematura (< 40 anos), a TH é fisiológica e obrigatória até os 50 anos para evitar declínio cognitivo, osteoporose precoce e doença coronariana.

Estrogênio isolado se confunde com estrogênio + progesterona: o estrogênio isolado tem perfil de risco de câncer de mama neutro ou até protetor no seguimento do WHI, enquanto a combinação estrogênio-progestina é a responsável pelo aumento do risco mamário após 3 a 5 anos de uso.