O que decide a resposta

"Mulher com insuficiência ovariana primária (IOP)". Na IOP já estabelecida, a reserva folicular está esgotada ou refratária; portanto, a estimulação ovariana controlada falha e a criopreservação de oócitos não é mais exequível, restando a doação de oócitos e a adoção como alternativas viáveis para a maternidade.

Raciocínio clínico

A insuficiência ovariana primária é caracterizada pelo esgotamento ou disfunção dos folículos ovarianos antes dos 40 anos de idade, cursando com hipoestrogenismo e níveis elevados de gonadotrofinas (FSH e LH).

Quando a paciente já tem o diagnóstico firmado de IOP, a indução da ovulação (item III) é ineficaz porque não há folículos responsivos para recrutar, mesmo sob doses maciças de gonadotrofinas exógenas. Da mesma forma, a criopreservação de oócitos (item II) exigiria captação folicular prévia, sendo uma estratégia de preservação de fertilidade que deve ser realizada antes da falência ovariana se consolidar (como em pacientes com risco genético conhecido ou antes de quimioterapia gonadotóxica), e não após a perda da função gonadal.

Com isso, restam como opções reprodutivas para essa mulher a fertilização in vitro com óvulos de doadora jovem (ovodonação, item IV), que oferece excelentes taxas de sucesso devido à idade dos gametas doados, e a adoção (item I).

Por que acontece

Na IOP, o pool folicular ovariano foi consumido ou apresenta bloqueio maturationais irreversíveis. Sem folículos na cortical ovariana com receptores funcionais para o FSH, qualquer tentativa de estimulação exógena esbarra na ausência de tecido-alvo responsivo, impedindo o crescimento e a aspiração de oócitos próprios.

Conduta

Para pacientes com IOP que desejam gestar, a conduta padrão é a *fertilização in vitro com óvulos doados (ovodonação), associada ao preparo endometrial com estradiol e progesterona exógenos para viabilizar a implantação, conforme as recomendações da ESHRE (2020) e do Conselho Federal de Medicina (CFM)

A terapia de reposição hormonal (TRH) sistêmica contínua até a idade da menopausa fisiológica (cerca de 50 anos) deve ser mantida para prevenção de osteoporose e risco cardiovascular, sendo pausada ou adaptada apenas durante os protocolos de transferência embrionária.

Não se deve prescrever gonadotrofinas ou citrato de clomifeno na tentativa de estimular a ovulação em pacientes com falência ovariana estabelecida, pois não há benefício clínico demonstrado e expõe a mulher a custos e efeitos adversos desnecessários.

Como isso cai nas provas

• –Falência ovariana estabelecida versus preservação de fertilidade: a criopreservação de oócitos ou tecido ovariano exige reserva folicular preservada antes da agressão gonadotóxica; na IOP já instalada, o método viável de reprodução assistida é a ovodonação.
• –Inseminação intrauterina versus fertilização in vitro com doação: a inseminação exige trompas pérvias e capacidade ovulatória intrínseca, sendo formalmente ineficaz na IOP, que demanda transferência de embrião obtido por doação de gameta.