O que decide a resposta

A busca pelos "fatores para se decidir pelo tratamento adjuvante para câncer de endométrio" define os itens verdadeiros: idade (II), profundidade da invasão miometrial (III) e invasão do espaço linfovascular (IV) integram todos os escores de estratificação de risco (como GOG-99, PORTEC e critérios ESGO/ESTRO/ESP).

O item I está incorreto porque o fator anatomopatológico com valor prognóstico é a dimensão do tumor (diâmetro tumoral ≥ 2 cm), e não o tamanho do útero, que varia por condições benignas como adenomiose e miomatose.

Raciocínio clínico

A indicação de radioterapia adjuvante (braquiterapia de cúpula vaginal ou radioterapia externa) e/ou quimioterapia após a histerectomia depende do risco de recorrência locorregional e à distância.

A idade da paciente (item II) é componente formal dos critérios de risco intermediário-alto: o ensaio GOG-99 utiliza limiares etários (≥ 70 anos com um fator de risco; ≥ 50 anos com dois fatores; qualquer idade com três fatores), e o PORTEC-1 adota o corte de idade ≥ 60 anos associado a outros achados.

A invasão miometrial (item III) define o estadiamento local: infiltração < 50% da espessura (estádio IA) confere excelente prognóstico, enquanto invasão ≥ 50% (estádio IB) eleva significativamente a chance de metástase linfonodal oculta e recidiva pélvica.

A invasão do espaço linfovascular (LVSI, item IV) é um dos preditores independentes mais potentes de falha terapêutica; a presença de LVSI substancial é critério para escalonamento da terapia adjuvante mesmo em tumores restritos ao endométrio ou miométrio superficial.

O volume ou tamanho total do útero (item I) não entra em nenhum estadiamento ou cálculo de risco. Um útero volumoso por miomas associados não agrava o câncer, assim como um útero atrófico e pequeno pode abrigar uma neoplasia de alto risco.

Por que acontece

A invasão além da metade do miométrio e a penetração de êmbolos tumorais em capilares sanguíneos ou linfáticos (LVSI) abrem vias diretas de escape para linfonodos pélvicos, retroperitoneais e órgãos a distância. A idade avançada correlaciona-se com alterações no microambiente tecidual, menor resposta imune antitumoral e maior prevalência de subtipos moleculares desfavoráveis.

Conduta

O tratamento inicial é cirúrgico, com histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral e avaliação linfonodal (linfonodo sentinela ou linfadenectomia), segundo as diretrizes da ESGO/ESTRO/ESP e da FEBRASCO.

A adjuvância é adaptada ao risco:

• –Baixo risco (estádio IA, grau 1-2, LVSI negativo): apenas seguimento clínico.
• –Risco intermediário / alto-intermediário (idade avançada, invasão miometrial ≥ 50%, grau elevado ou LVSI focal/substancial): braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) na cúpula vaginal; radioterapia pélvica externa (EBRT) é reservada para LVSI substancial ou múltiplos fatores associados.
• –Alto risco (estádio III ou tipos histológicos não endometrioides): EBRT associada a quimioterapia sistêmica (carboplatina AUC 5-6 + paclitaxel 175 mg/m² a cada 21 dias por 4 a 6 ciclos).

Como isso cai nas provas

• –Tamanho do útero contra Tamanho do tumor: o volume do útero não tem relevância prognóstica; o dado de risco reconhecido em escores (como GOG-99) é a neoplasia medir diâmetro ≥ 2 cm.
• –Câncer invasivo contra Hiperplasia endometrial atípica: a hiperplasia atípica tratada com histerectomia não recebe adjuvância de nenhuma forma (irradiação ou quimio), já que a lesão permanece intraepitelial.
• –Invasão miometrial: o limiar divisor de águas é 50% da espessura (estádio IA < 50% versus estádio IB ≥ 50%), que costuma definir se a paciente de baixo grau necessitará ou não de braquiterapia.