O que decide a resposta

A afirmação de que "a massagem perineal pode reduzir o risco de lacerações perineais" resume a evidência atual sobre proteção perineal não invasiva. A massagem perineal intraparto, associada ou não a compressas mornas, demonstrou reduzir o risco de lacerações perineais de terceiro e quarto graus, sendo recomendada formalmente pela OMS e pelo Ministério da Saúde.

Raciocínio clínico

O segundo período do trabalho de parto (período expulsivo) estende-se da dilatação cervical total até o nascimento. O manejo moderno é focado na desmedicalização de rotina e na prevenção de morbidades materno-fetais.

A massagem perineal ativa (digital com lubrificante durante os intervalos das contrações ou no momento dos puxos) e as compressas mornas aumentam a elasticidade tecidual e reduzem trauma perineal grave. Em contrapartida, manobras intervencionistas agressivas perderam espaço ou foram formalmente banidas.

A manobra de Kristeller (pressão fúndica manual) é contraindicada em qualquer cenário por ausência de benefício clínico comprovado e associação com rotura uterina e fraturas fetais. A posição de litotomia ou supina pura restringe os diâmetros pélvicos e comprime a veia cava; a parturiente deve adotar a posição que preferir (livre escolha, encorajando posições verticalizadas).

Nos puxos, não se deve orientar esforço expulsivo imediato e exaustivo (puxo dirigido em manobra de Valsalva contínua) assim que se atinge 10 cm; respeita-se a fase passiva do segundo período até a descida e a sensação reflexa de puxo materno (reflexo de Ferguson). Já na via de parto operatório, o vácuo-extrator apresenta maior risco de falha e de lesões fetais como hematoma subgaleal e cefaloematoma, enquanto o fórceps associa-se classicamente a mais trauma perineal materno.

Por que acontece

O relaxamento mecânico da musculatura do assoalho pélvico pelo estímulo da massagem, somado à vasodilatação e aumento de complacência promovidos pelo calor local, reduz as forças de cisalhamento sobre o centro tendíneo do períneo quando o polo cefálico fetal coroa.

Conduta

Adotar medidas não farmacológicas de proteção perineal durante o período expulsivo: massagem perineal digital e aplicação de compressas mornas no períneo, conforme as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde e da OMS.

Estimular a liberdade de posições (semi-sentada, lateral, quatro apoios ou de cócoras) e puxos espontâneos guiados pelo reflexo materno.

Proibir a manobra de Kristeller em qualquer circunstância e abolir a episiotomia de rotina — a episiotomia é restrita a indicações seletivas (como distócia de espáduas ou necessidade de abreviar o parto por sofrimento fetal grave com períneo excessivamente restritivo).

Como isso cai nas provas

A assistência ao período expulsivo costuma contrastar práticas obsoletas com as condutas humanizadas respaldadas por evidência. Duas confusões recorrentes:

• –Puxos dirigidos versus puxos espontâneos: o erro frequente é supor que dilatação total exige puxos imediatos; a conduta atual respeita a fase passiva do expulsivo e estimula o puxo fisiológico (com a glote aberta).
• –Complicações do fórceps versus vácuo-extrator: o fórceps tem maior taxa de sucesso e poupa o couro cabeludo fetal de tração a vácuo, mas aumenta lesão esfincteriana anal materna; o vácuo tem menor morbidade perineal materna, mas maior risco de tocotraumatismo fetal de calota craniana (como cefaloematoma e hematoma subgaleal).