O que decide a resposta

"Paciente masculino, 70 anos de idade" associado a "alteração da memória nos últimos meses e sonolência diurna".

A idade avançada (≥ 65 anos) somada à vulnerabilidade cognitiva e à queixa de sonolência diurna define a levodopa como a droga de primeira escolha, pois alternativas como agonistas dopaminérgicos e anticolinérgicos trazem risco inaceitável de alucinações, sedação extrema e declínio mental acelerado.

Raciocínio clínico

O quadro motor reúne a tríade de parkinsonismo com início assimétrico: tremor de repouso à direita, rigidez plástica unilateral e bradicinesia bilateral. Em um homem de 70 anos, essa apresentação aponta diretamente para a doença de Parkinson.

Na hora de escolher o fármaco, a decisão não depende do sinal motor, mas da idade e do perfil cognitivo. Em indivíduos abaixo de 60 anos com cognição preservada, considera-se iniciar com agonistas dopaminérgicos (pramipexol ou rotigotina) para postergar o início da levodopa e adiar o surgimento de discinesias motoras a longo prazo.

Contudo, acima dos 65 anos — e de forma absoluta na presença de queixas de memória e sonolência —, a estratégia muda. Os agonistas dopaminérgicos causam ataques súbitos de sono e têm alto potencial de desencadear psicose, enquanto anticolinérgicos (biperideno) precipitam delirium e bloqueiam ainda mais as funções colinérgicas necessárias à memória. A levodopa oferece a maior eficácia sintomática com a menor taxa de toxicidade neuropsiquiátrica nesse perfil.

Por que acontece

A perda progressiva de neurônios dopaminérgicos na substância negra compacta reduz a sinalização sobre os receptores estriatais, desequilibrando as vias direta e indireta dos núcleos da base. Com a idade e a degeneração de redes corticais, diminui a reserva neuroquímica, tornando o sistema nervoso central extremamente sensível a fármacos que cruzam a barreira hematoencefálica com ação não puramente dopaminérgica seletiva.

Conduta

Iniciar levodopa combinada a benserazida (ou carbidopa) na menor dose terapêutica efetiva, como 100/25 mg fracionada 3 vezes ao dia, com titulação gradual conforme a tolerância e melhora funcional, seguindo as diretrizes da Movement Disorder Society e da Academia Brasileira de Neurologia.

Evitar o uso de agonistas dopaminérgicos devido à presença documentada de sonolência diurna e deficit mnemônico, e não prescrever anticolinérgicos, que precipitam retenção urinária e agravam acentuadamente o comprometimento cognitivo no idoso.

Como isso cai nas provas

A escolha medicamentosa no parkinsonismo avalia a segurança frente às comorbidades do paciente. Três diferenciações diretas:

• –Agonistas dopaminérgicos (pramipexol, rotigotina): indicados prioritariamente em pacientes com menos de 60-65 anos e cognição normal para retardar discinesias; contraindicados se houver declínio cognitivo, alucinações ou hipersudorese/sonolência diurna importante.
• –Biperideno: reservado exclusivamente para tremor refratário em pacientes jovens (< 60 anos) e hígidos; no idoso, o bloqueio muscarínico gera confusão mental aguda e retenção urinária.
• –Tremor essencial: tremor de ação/postural, simétrico e sem rigidez ou bradicinesia, que responde a propranolol ou primidona, enquanto o tremor parkinsoniano surge no repouso, é assimétrico e responde a agentes dopaminérgicos.