O que decide a resposta

"Usa medicamentos para asma e é obesa" e "humor deprimido". O perfil de comorbidades dita as escolhas e contraindicações da profilaxia da migrânea: o topiramato promove perda de peso, enquanto o propranolol pode desencadear broncoespasmo grave na asma, a flunarizina induz ou agrava depressão e a amitriptilina causa ganho ponderal.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta crises frequentes (a cada 3 dias, ou seja, cerca de 10 dias de crise por mês), preenchendo indicação formal de profilaxia da enxaqueca (indicada a partir de 3 a 4 crises incapacitantes ao mês). A escolha do fármaco profilático depende diretamente das comorbidades:

Primeira afirmativa (V): o topiramato reduz o apetite e está associado a perda ponderal, sendo uma excelente opção profilática de primeira linha para pacientes com sobrepeso ou obesidade.

Segunda afirmativa (F): a amitriptilina tem ação anti-histamínica e anticolinérgica marcante, estando frequentemente associada a aumento de apetite e ganho de peso importante.

Terceira afirmativa (F): o propranolol é um betabloqueador não cardiosseletivo (bloqueia receptores β₁ e β₂). O bloqueio de β₂ no músculo liso brônquico induz broncoconstrição, sendo contraindicado em asmáticos.

Quarta afirmativa (V): a flunarizina bloqueia receptores dopaminérgicos centrais e canais de cálcio, tendo como efeitos adversos bem conhecidos o ganho de peso, sedação, parkinsonismo secundário e a precipitação ou piora de episódios depressivos.

Quinta afirmativa (V): os triptanos, incluindo o naratriptano, são fármacos para tratamento da fase aguda (abortivos). Embora o naratriptano possa ser usado de forma curta e transitória na prevenção perimenstrual (miniprofilaxia), ele não é utilizado rotineiramente na profilaxia contínua diária, inclusive pelo risco de induzir cefaleia por uso excessivo de medicação.

A sequência correta é V, F, F, V, V.

Por que acontece

O topiramato inibe a anidrase carbônica e modula receptores de glutamato/GABA no hipotálamo, gerando hiporexia e saciedade precoce.

Já a flunarizina bloqueia receptores D₂ da via mesolímbica e nigroestriatal, reduzindo a neurotransmissão dopaminérgica, o que desencadeia reações extrapiramidais e anedonia/sintomas depressivos.

Conduta

A profilaxia da migrânea com alta frequência deve ser iniciada com monoterapia titulada lentamente, de acordo com o consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia e da American Headache Society (AHS).

Neste caso, a conduta padrão é o topiramato (iniciar com 25 mg/dia à noite e titular semanalmente até 50 a 100 mg/dia, divididos em duas tomadas), aproveitando o efeito adjuvante na perda ponderal.

Fármacos contraindicados pelo perfil clínico: evitar propranolol devido à asma ativa; evitar amitriptilina e ácido valproato pelo ganho de peso; e evitar flunarizina pelo histórico de humor deprimido.

Como isso cai nas provas

Perfil farmacológico e contraindicações de profiláticos de migrânea costumam cair atrelados ao caso clínico. As principais confusões:

• –Topiramato versus Ácido Valproato: ambos são anticonvulsivantes profiláticos de primeira linha, mas o topiramato cursa com perda ponderal e parestesias, enquanto o valproato cursa com ganho ponderal, alopecia, tremor e risco de teratogenia.
• –Betabloqueadores (propranolol) versus Asma/DPOC: o propranolol é primeira linha na migrânea com ansiedade ou hipertensão, mas a presença de broncoespasmo ativo contraindica seu uso imediato em provas.
• –Profilático contínuo versus Terapia de resgate: triptanos e AINEs tratam o episódio agudo; usar triptano diariamente é erro de conduta e predispõe a cefaleia por abuso de analgésicos (definida por consumo de triptanos ≥ 10 dias/mês por mais de 3 meses).