O que decide a resposta

"A progesterona comumente causa edema de mucosas e cordas vocais, o que pode dificultar a entubação orotraqueal." O estado gravídico impõe alterações hormonais marcantes na via aérea superior, transformando a gestante em um cenário previsível de via aérea difícil. O examinador cobra as peculiaridades fisiológicas e técnicas da PCR na gestante, eliminando a cesariana em centro cirúrgico e a contraindicação de drogas vasoativas.

Raciocínio clínico

Diante de uma gestante no terceiro trimestre (38 semanas) em parada cardiorrespiratória (PCR), a prioridade imediata é a ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade, com duas modificações cruciais: deslocamento manual uterino para a esquerda (aliviando a compressão da veia cava inferior e aorta) e manejo rápido e agressivo da via aérea.

Ao analisar o diferencial de condutas:

• –Cesariana perimortem (histerotomia reanimadora): está indicada se não houver retorno da circulação espontânea (RCE) em 4 minutos, com meta de extração fetal até os 5 minutos. O erro crasso de conduta é transferir a gestante: ela deve ser operada no local da PCR, sem deslocamento para o centro cirúrgico.
• –Medicações de parada: as doses e indicações de adrenalina e antiarrítmicos (como amiodarona) são idênticas às do adulto não gestante. Nenhuma medicação do protocolo de suporte avançado de vida cardiovascular (ACLS) é contraindicada.
• –Via aérea: a gestante apresenta consumo de oxigênio aumentado, menor capacidade residual funcional e edema difuso da mucosa respiratória por ação hormonal. Isso exige tubos de menor calibre (geralmente 0,5 a 1,0 mm menor, como 6,0 a 7,0 mm) e o socorrista mais experiente na laringoscopia.

Por que acontece

Os níveis elevados de progesterona e estrogênio promovem vasodilatação, hiperemia capilar e retenção hídrica generalizada nas mucosas das vias aéreas superiores. Esse ingurgitamento reduz o lúmen da glote, torna os tecidos friáveis e propensos a sangramento à manipulação, além de causar edema expressivo das cordas vocais.

Conduta

Iniciar RCP de alta qualidade com compressões torácicas no centro do tórax e realizar o deslocamento uterino contínuo para a esquerda com técnica bimanual ou monomanual, conforme as diretrizes da AHA e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Garantir via aérea avançada precocemente com tubo orotraqueal de calibre reduzido (tubo 6,0 a 7,0 com balonete) por laringoscopista experiente, minimizando tentativas. Administrar as medicações habituais de parada (adrenalina 1 mg intravenosa a cada 3 a 5 minutos; amiodarona 300 mg e depois 150 mg nos ritmos chocáveis).

Se não houver RCE em 4 minutos de ressuscitação em gestação ≥ 20 semanas (ou fundo uterino palpável no umbigo ou acima), iniciar imediatamente a histerotomia reanimadora no próprio local, visando o parto em até 5 minutos, sem transportar a paciente para centro cirúrgico nem aguardar confirmação de batimentos cardíacos fetais.

Como isso cai nas provas

Cesariana perimortem se confunde frequentemente com cesariana de urgência obstétrica: a primeira é feita in situ, sem preparo estéril demorado e sem transporte ao centro cirúrgico, servindo primariamente para salvar a mãe ao descomprimir a circulação esplâncnica e aortocaval.

Outro ponto de confusão é o uso de fármacos na gestante em PCR versus na gestante com pulso: na PCR, o risco de toxicidade fetal é irrelevante frente à morte materna iminente, de modo que nenhuma medicação do ACLS é suspensa ou tem sua dose reduzida.