O que decide a resposta

"Gradiente de albumina entre o nível sérico e cavitário, se elevado (> 1,1), favorece presença de hipertensão portal." A conta GASA = Albumina sérica - Albumina do líquido ascítico define a etiologia: um valor ≥ 1,1 g/dL reflete transudação por aumento da pressão hidrostática sinusoidal, confirmando hipertensão portal com acurácia acima de 97%.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica e terapêutica da ascite exige dominar quatro parâmetros objetivos:

Primeiro, a etiologia: o GASA substituiu a divisão simplista de exsudato versus transudato. Valores ≥ 1,1 g/dL indicam hipertensão portal (seja sinusoidal como na cirrose, pós-sinusoidal como em insuficiência cardíaca ou pré-sinusoidal com congestão). Já valores < 1,1 g/dL apontam para causas peritoneais (carcinomatose, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica).

Segundo, a infecção: o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) não depende de cultura positiva para iniciar terapia, mas exige contagem de polimorfonucleares (neutrófilos) ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico. O valor de 150 células/mL sugerido na alternativa A é insuficiente para fechar o diagnóstico.

Terceiro, a técnica e reposição: a fossa ilíaca esquerda é o sítio preferencial para punção por ter parede abdominal mais delgada e menor risco de perfuração de alças fixas comparada à fossa ilíaca direita (onde o ceco pode estar dilatado). Em paracenteses de grande volume, a reposição com albumina humana é formalmente indicada quando o volume drenado ultrapassa 5 litros, e não 8 litros.

Por fim, o manejo clínico: a restrição de água livre não é conduta inicial para todo paciente com ascite. A base é a restrição de sódio (dieta hipossódica) e diuréticos. A restrição hídrica entra apenas quando há hiponatremia hipotônica hipervolêmica sintomática ou grave (Na sérico < 120-125 mEq/L).

Por que acontece

A hipertensão sinusoidal eleva a pressão hidrostática nos capilares hepáticos e esplâncnicos, forçando a saída de água e solutos para a cavidade peritoneal, enquanto as macromoléculas de albumina permanecem retidas no leito vascular. Essa diferença ampliada de concentração entre o sangue e o fluido peritoneal gera um gradiente elevado (≥ 1,1 g/dL).

Conduta

O manejo inicial da ascite não complicada envolve restrição de sódio a 2 g/dia (equivalente a 5 g de cloreto de sódio) associada à terapia diurética combinada com espironolactona 100 mg/dia e furosemida 40 mg/dia, titulando as doses até 400 mg e 160 mg ao dia, respectivamente, para manter a proporção 100:40 e preservar o equilíbrio do potássio (AASLD 2021 e EASL 2018).

Na paracentese de grande volume (> 5 L), administrar albumina humana a 20% na dose de 6 a 8 g por litro de líquido total retirado, prevenindo a disfunção circulatória pós-paracentese e a lesão renal aguda associada.

Não restringir líquidos precocemente: restringir água em pacientes com sódio sérico acima de 125 mEq/L gera desidratação e piora a função renal sem benefício no controle ascítico.

Como isso cai nas provas

• –GASA alto com proteína baixa versus proteína alta: ambos têm GASA ≥ 1,1 g/dL, mas a proteína total no líquido ascítico separa cirrose (< 2,5 g/dL) de causas cardíacas/Budd-Chiari (≥ 2,5 g/dL).
• –PBE versus Peritonite Bacteriana Secundária: ambas têm neutrófilos ≥ 250/mm³, mas a secundária (perfuração) preenche critérios de Runyon (pelo menos dois: glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1,0 g/dL e LDH acima do limite sérico normal).
• –Paracentese de alívio: o gatilho numérico para prescrever albumina é retirada superior a 5 litros, calculado sobre o volume total drenado.