O que decide a resposta

A combinação do sinal do corte do cólon (afirmativa I verdadeira) com as limitações da ultrassonografia pela interposição gasosa (afirmativa II verdadeira). Além disso, o enunciado ajuda a eliminar os distratores: alterações na base pulmonar são repercussões reacionais frequentes da inflamação pancreática (e não indicativo de causa pulmonar primária) e o nível sérico de amilase não se correlaciona com a gravidade da pancreatite aguda.

Raciocínio clínico

A afirmativa I descreve o clássico sinal do corte do cólon (colon cut-off sign), decorrente da propagação do exsudato inflamatório pelo ligamento frenicocólico, gerando espasmo e colapso no ângulo esplênico com distensão gasosa à montante. É um achado radiológico que corrobora a suspeita de pancreatite aguda.

A afirmativa II está correta porque a presença de íleo paralítico e gases intestinais frequentemente obscurece o pâncreas na ultrassonografia (o órgão não é bem visibilizado em até 30-50% dos casos). Ademais, a ultrassonografia pode não flagrar microlitíase vesicular ou coledocolitíase distal, não afastando pancreatite aguda nem sua etiologia biliar.

A afirmativa III erra ao atribuir o quadro a uma "origem pulmonar": atelectasias laminares e derrame pleural (predominantemente à esquerda) são repercussões inflamatórias subdiafragmáticas da própria pancreatite, e não a causa da dor abdominal.

A afirmativa IV erra em dois pontos fundamentais: a amilase não é isoladamente "essencial" (a lipase é mais sensível e específica, além de manter-se elevada por mais tempo) e o seu valor numérico não guarda nenhuma relação com prognóstico ou gravidade (um paciente com amilase de 3.000 U/L pode ter curso leve, enquanto outro com 400 U/L pode evoluir com disfunção orgânica persistente).

Por que acontece

A proximidade anatômica do pâncreas com a base pulmonar esquerda permite a transudação de citocinas e fluido inflamatório através da drenagem linfática diafragmática, provocando derrame pleural e atelectasia reflexa. Já as enzimas séricas (amilase e lipase) refletem apenas a lise celular acinar inicial, sem correlação direta com a extensão da necrose tecidual ou com a intensidade da resposta inflamatória sistêmica.

Conduta

O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos 2 de 3 critérios (Classificação de Atlanta / Diretriz da IAP/APA): dor abdominal epigástrica/em andar superior típica com irradiação para dorso; amilase ou lipase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade; e achados característicos em exame de imagem (tomografia computadorizada contrastada, ressonância ou ultrassonografia).

Na admissão, a ultrassonografia de abdome superior deve ser realizada em todos os pacientes para avaliar a etiologia biliar (cálculos ou dilatação de via biliar). Se o diagnóstico laboratorial e clínico já foi firmado, a tomografia de abdome contrastada não deve ser solicitada de imediato: ela só é indicada após 72 a 96 horas do início dos sintomas caso haja suspeita de necrose, deterioração clínica ou ausência de melhora, momento no qual delimita adequadamente as áreas de isquemia tecidual.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: apresenta dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo ao exame físico e espessamento da parede da vesícula (> 3 mm) na ultrassonografia, sem o padrão de dor em faixa que transfixa para o dorso nem elevação dramática de lipase.
• –Perfuração de víscera oca: cursa com abdome em tábua, descompressão brusca franca (peritonite difusa) e presença obrigatória de pneumoperitôneo na radiografia de tórax em cúpulas ou na tomografia, achado que contraindica manejo conservador e exige laparotomia imediata.