O que decide a resposta

A associação de "três antimicrobianos – rifampicina, dapsonae clofazimina – Poliquimioterapia Única (PQT-U), visando diminuir a resistência medicamentosa do bacilo" define a estratégia terapêutica atual. A padronização da PQT-U para todas as apresentações clínicas unificou os fármacos utilizados justamente para evitar a seleção de cepas resistentes do Mycobacterium leprae.

Raciocínio clínico

A abordagem farmacológica da hanseníase baseia-se na multiterapia. Historicamente, os esquemas diferenciavam os fármacos entre as formas paucibacilar (PB) e multibacilar (MB). Com a introdução da PQT-U, todos os pacientes recebem os três medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina. O que difere entre as formas é o tempo de tratamento: PB recebe 6 cartelas em até 9 meses, enquanto MB recebe 12 cartelas em até 18 meses.

As demais alternativas trazem erros conceituais objetivos da rotina da hansenologia:

• –O Eritema Nodoso Hansênico (ENH) caracteriza a Reação Tipo 2 (mediada por imunocomplexos e neutrófilos), e não a Reação Tipo 1 (reação reversa, mediada por imunidade celular).
• –Pacientes com perda de função neural ou alteração sensitiva duvidosa sem lesão de pele não recebem tratamento empírico imediato; demandam encaminhamento para centro de referência a fim de realizar eletroneuromiografia e biópsia neural.
• –A PQT-U não é contraindicada na gestação nem na lactação. O risco da doença ativa e das reações supera o risco das medicações, que são consideradas seguras nesse período.

Por que acontece

A associação de uma droga bactericida potente (rifampicina) com duas bacteriostáticas de mecanismos distintos (dapsona e clofazimina) impede a emergência de mutantes resistentes espontâneos de uma micobactéria intracelular de divisão extremamente lenta. Além do efeito antimicrobiano, a clofazimina exerce ação anti-inflamatória protetora contra estados reacionais.

Conduta

O tratamento segue as diretrizes do Ministério da Saúde com a PQT-U:

• –Dose mensal supervisionada: Rifampicina 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) + Clofazimina 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) + Dapsona 100 mg.
• –Doses diárias autoadministradas: Dapsona 100 mg/dia + Clofazimina 50 mg/dia.

A forma paucibacilar cumpre 6 doses supervisionadas em até 9 meses; a multibacilar cumpre 12 doses em até 18 meses.

Nunca se deve suspender ou postergar o tratamento em gestantes ou lactantes, devendo o esquema ser mantido integralmente. A talidomida é reservada ao eritema nodoso (reação tipo 2) e essa sim possui teratogenicidade absoluta, sendo contraindicada em mulheres em idade fértil sem contracepção estrita e em gestantes.

Como isso cai nas provas

• –Reação Tipo 1 versus Reação Tipo 2: a tipo 1 decorre de imunidade celular, cursando com reativação eritematosa de lesões antigas e neurite aguda, respondendo a prednisona; a tipo 2 (eritema nodoso hansênico) decorre de deposição de imunocomplexos, com nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos associados a sintomas sistêmicos (febre, artralgia), sendo a talidomida a droga de escolha (ou corticoide quando contraindicada).
• –Hanseníase versus lesões de Leishmaniose tegumentar ou Sífilis secundária: a alteração precoce de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil na área cutânea define a suspeita de hanseníase frente a outras dermatoses infecciosas granulomatosas ou descamativas, cujas lesões mantêm sensibilidade preservada.
• –Paucibacilar versus Multibacilar: o corte operacional pelo número de lesões cutâneas é de até 5 lesões para PB e mais de 5 lesões para MB, ou presença de baciloscopia positiva / mais de um tronco nervoso acometido (sempre MB).