O que decide a resposta

A associação direta entre cada entidade cirúrgica pediátrica e seu achado marcante define o gabarito: I-E ("Dor abdominal, inicialmente difusa, evoluindo com localização em fossa ilíaca direita"), II-A ("Atraso na primeira eliminação de mecônio"), III-D ("Sinal radiográfico de dupla bolha"), IV-B ("Vômitos de conteúdo lácteo após as mamadas") e V-C ("Evacuação de muco com aspecto de 'geleia de morango'").

Raciocínio clínico

Cada condição apresentada tem uma faixa etária e uma apresentação semiológica que direciona a investigação:

A apendicite aguda (I) cursa com dor visceral periumbilical ou difusa que migra para a fossa ilíaca direita ao acometer o peritônio parietal (E).

O megacólon congênito ou doença de Hirschsprung (II) manifesta-se tipicamente no período neonatal por falha ou atraso na eliminação de mecônio após 48 horas de vida, associado a distensão abdominal e vômitos biliosos (A).

A atresia duodenal (III) é uma causa clássica de obstrução intestinal alta congênita, frequentemente associada à síndrome de Down, caracterizada pela radiografia simples de abdome com o sinal da dupla bolha (ar no estômago e no bulbo duodenal, sem gás distal) (D).

A estenose hipertrófica de piloro (IV) acomete lactentes entre 3 e 8 semanas com vômitos não biliosos em jato ("conteúdo lácteo") logo após as mamadas, gerando alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica (B).

A invaginação intestinal (V), ou intussuscepção, ocorre tipicamente entre 3 meses e 3 anos, manifestando-se por dor abdominal paroxística em cólica, choro inconsolável e fezes com sangue e muco, descritas como fezes em "geleia de morango" (C).

Por que acontece

Na intussuscepção, o segmento proximal do intestino invagina no distal, levando a ingurgitamento venoso, edema de mucosa e descamação tecidual com sangue e muco (aspecto em "geleia de morango"). Na atresia de duodeno, a falha de recanalização do lúmen duodenal na 8ª-10ª semana de gestação cria uma barreira completa: o ar deglutido distende apenas o estômago e a primeira porção duodenal, desenhando as duas bolhas na radiografia.

Conduta

Para a apendicite aguda, o tratamento é apendicectomia e antibioticoprofilaxia.

Na estenose hipertrófica de piloro, a prioridade absoluta antes da piloromiotomia de Fredet-Ramstedt é a correção hidroeletrolítica vigorosa com soro fisiológico a 0,9% enriquecido com potássio; operar sem corrigir a alcalose metabólica eleva expressivamente o risco de apneia no pós-operatório.

Na invaginação intestinal não complicada (sem perfuração ou peritonite), a conduta inicial padrão-ouro é a redução não cirúrgica guiada por imagem, por enema com ar ou contraste hidrossolúvel sob fluoroscopia ou ultrassonografia. A cirurgia fica reservada para falha da redução, sinais de necrose ou instabilidade.

Como isso cai nas provas

Estenose hipertrófica de piloro se confunde com atresia de duodeno pelo quadro em lactentes jovens; a distinção imediata é o aspecto do vômito: não bilioso (leitoso) no piloro (estenose acima da ampola de Vater) contra bilioso na quase totalidade das atresias duodenais (estenose pós-ampolar).

Megacólon congênito se confunde com atresia ileal e ânus imperfurado como causa de obstrução neonatal; o toque retal no Hirschsprung revela hipertonia esfincteriana com saída explosiva de fezes e gases na descompressão (sinal da rolha), ausente nas atresias mecânicas.

Invaginação intestinal se confunde com divertículo de Meckel no sangramento gastrointestinal baixo; a intussuscepção cursa com dor em cólica intensa, massa palpável em "salsicha" e muco com sangue ("geleia de morango"), enquanto Meckel manifesta-se tipicamente com enterorragia maciça indolor em crianças menores de 2 anos.