O que decide a resposta

"Sem déficit neurológico sensitivo ou motor, enchimento capilar normal" associado a "sinais arteriais e venosos audíveis". A integridade neurológica completa combinada à presença de fluxo arterial audível ao Doppler portátil de beira de leito define o quadro como Rutherford I (membro viável).

Raciocínio clínico

A classificação de Rutherford para isquemia arterial aguda avalia a urgência de revascularização com base em dois pilares principais do exame físico: a função neurológica (sensibilidade e força motora) e os sinais sonoros ao Doppler portátil.

No membro viável (classe I), a perfusão está diminuída a ponto de provocar dor em repouso, mas não há sofrimento tecidual instalado: a sensibilidade está preservada, a musculatura tem força normal e o fluxo arterial distal ainda é detectável ao Doppler.

Se houvesse perda sensitiva mínima restrita aos pododáctilos ou perda de sinal arterial ao Doppler, o paciente seria categorizado como classe IIa (marginalmente ameaçado).

A presença de qualquer déficit motor (paresia) elevaria imediatamente o caso para classe IIb (ameaça imediata), demandando desobstrução cirúrgica de emergência. A evolução para rigidez, anestesia e perda inclusive do sinal venoso fecharia a classe III (membro inviável), situação em que a revascularização está contraindicada pelo risco de síndrome de revascularização e óbito.

Por que acontece

As fibras nervosas periféricas são as estruturas mais sensíveis à hipóxia no membro isquêmico.

Na classe I de Rutherford, o fluxo residual ou colateral é suficiente para evitar a lesão axonal e sustentar a contração muscular, mantendo audível a onda de velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias do pé.

Conduta

Heparinização plena imediata com heparina não fracionada em bólus intravenoso de 80 UI/kg seguido de manutenção contínua a 18 UI/kg/h, objetivando TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o controle, conforme a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e a Society for Vascular Surgery (SVS).

Por se tratar de membro viável (Rutherford I), há janela para investigação anatômica complementar com angiotomografia computadorizada ou arteriografia para planejamento terapêutico, que pode envolver embolectomia por cateter de Fogarty, trombólise orientada por cateter ou derivação cirúrgica (bypass).

Não se deve indicar amputação primária nem retardar o início da heparina sistêmica para aguardar exames de imagem.

Como isso cai nas provas

• –Rutherford IIa versus Rutherford IIb: o critério de divisão é a função motora. Na classe IIa não há déficit motor (apenas perda sensitiva leve nos pododáctilos ou ausência de sinal arterial ao Doppler); a presença de qualquer fraqueza muscular define a classe IIb e impõe intervenção imediata sem atrasos diagnósticos.
• –Isquemia arterial aguda versus descompensação de DAOP crônica: na oclusão aguda embólica o início é súbito e o membro contralateral apresenta pulsos normais; na trombose sobre placa de DAOP crônica há história prévia de claudicação intermitente, rarefação de pelos, unhas espessadas e pulsos contralaterais diminuídos ou ausentes.
• –Pé diabético infectado versus isquemia aguda: o pé diabético pode apresentar perda sensitiva prévia pela polineuropatia periférica simétrica, mas comumente exibe sinais flogísticos focais, úlcera em pontos de pressão e pulsos palpáveis ou Doppler com índice tornozelo-braquial falsamente elevado por calcificação da camada média (mediosclerose de Mönckeberg).