O que decide a resposta

"Sinais que são considerados maiores (Hard Signs) de lesão vascular em trauma penetrante das extremidades." A presença simultânea de sopro audível (indício de fístula arteriovenosa traumática) e ausência de pulsos distais (oclusão do fluxo arterial principal) reúne dois sinais maiores incontestáveis, que indicam intervenção cirúrgica imediata sem necessidade de exames de imagem adicionais.

Raciocínio clínico

No trauma penetrante de extremidades, a avaliação vascular divide os achados semiológicos em dois grupos fundamentais: sinais maiores (hard signs) e sinais menores (soft signs). Essa distinção dita se o doente vai direto ao centro cirúrgico ou se necessita de investigação propedêutica complementar.

Os sinais maiores (hard signs) decorrem da transecção arterial completa, laceração de alto fluxo ou comunicação arteriovenosa de grande calibre:

• –Ausência de pulsos distais;
• –Isquemia distal aguda (dor desproporcional, palidez, poiquilotermia, parestesia, paralisia);
• –Sangramento pulsátil ativo;
• –Hematoma em expansão ou pulsátil;
• –Frêmito palpável ou sopro audível.

Já os sinais menores (soft signs) decorrem de acometimento vascular parcial, lesões venosas isoladas ou proximidade anatômica:

• –Pulsos diminuídos ou assimétricos (mas palpáveis);
• –Déficit neurológico periférico sensitivo ou motor (por contiguidade com o feixe vásculo-nervoso);
• –Hematoma pequeno e estável;
• –Sangramento não pulsátil (venoso ou em babação);
• –Lesão penetrante próxima a trajeto vascular principal.

A alternativa E é a única que traz dois componentes estritamente classificados como sinais maiores.

Por que acontece

A ausência de pulsos decorre da perda abrupta da coluna hidrostática de pressão além do ponto de oclusão ou secção da artéria. Já o sopro audível surge do fluxo turbulento de altíssima velocidade gerado pela comunicação direta anômala entre o sistema arterial sob alta pressão e o leito venoso sob baixa resistência (fístula arteriovenosa).

Conduta

Identificado qualquer sinal maior (hard sign) de lesão arterial em extremidade viável, a conduta é a exploração cirúrgica imediata em centro cirúrgico, sem perda de tempo com exames vasculares não invasivos ou angiografia, conforme estabelecido pelo ATLS 11ª edição e pela Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).

Se houver hemorragia externa ativa exsanguinante no membro, a prioridade máxima imediata no xABCDE é a compressão direta contínua ou aplicação de torniquete tático proximal, antes mesmo de avançar para a via aérea.

Na presença isolada de sinais menores (soft signs), não se opera de imediato: a conduta inicial consiste no cálculo do índice tornozelo-braquial (ITB) ou índice artério-arterial; se o valor for < 0,9, prossegue-se a investigação com angiotomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece colocando sinais menores camuflados entre os maiores para induzir ao erro:

• –Pulsos diminuídos versus ausência de pulsos: pulso diminuído/assimétrico é sinal MENOR (soft), enquanto ausência completa de pulso distal é sinal MAIOR (hard).
• –Hematoma estável versus hematoma em expansão: o hematoma pequeno/estável é sinal MENOR, ao passo que o expansivo ou pulsátil é sinal MAIOR.
• –Déficit neurológico periférico versus sinais de isquemia: lesão de nervo contíguo ao projétil é sinal MENOR, enquanto perda neurológica por isquemia distal (parestesia associada a palidez e frialdade) faz parte do quadro de isquemia crítica, que é sinal MAIOR.