Paciente masculino, 55 anos de idade, é admitido no pronto-socorro devido a quadro de dor abdominal súbita em região de mesogástrio, há 6 horas, associado a náuseas e vômitos esverdeados. Tem antecedentes de tabagismo e uso recente de anti-inflamatórios para tratamento de dor lombar. Ao exame físico, encontra-se descorado, desidratado, taquicárdico e normotenso. Ao exame abdominal, apresenta dor à palpação superficial e profunda, porém sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais: Leucócitos: 16.000/uL; Bilirrubinas totais: 1,1 mg/dL; Amilase 393 U/L; Creatinina 1,5 mg/dL; Proteína C reativa: 150 mg/L. Considerando a principal hipótese etiológica para o caso, assinale a alternativa correta.
O contexto de uso de AINE e tabagismo aponta para complicação péptica; ademais, na suspeita de embolia mesentérica aguda, a anticoagulação inicial é feita com heparina não fracionada venosa contínua, seguida de revascularização cirúrgica ou endovascular urgente.
A radiografia de abdome simples em ortostase pode ser falso-negativa para pneumoperitônio em cerca de 10% a 20% das úlceras perfuradas, em especial nas lesões bloqueadas ou tamponadas pelo omento.
As duas complicações mais frequentes da doença ulcerosa péptica são o sangramento digestivo (a mais comum de todas) e a perfuração; a obstrução gástrica cicatricial é a complicação mais rara.
O edema e borramento da gordura peripancreática definem pancreatite aguda, que se torna improvável neste caso pela amilase abaixo do limiar de três vezes o valor de referência e pela presença de fator causal claro para doença péptica.
Nas perfurações gastroduodenais ocorre peritonite com contaminação bacteriana entérica, sendo mandatória a antibioticoterapia empírica precoce de amplo espectro com cobertura para bastonetes Gram-negativos e anaeróbios.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
O antecedente de "uso recente de anti-inflamatórios para tratamento de dor lombar" somado ao tabagismo e à dor abdominal súbita aponta para complicação de doença ulcerosa péptica. Diante da suspeita de perfuração gastroduodenal, a conduta imperativa inclui o início rotineiro de antibioticoterapia de amplo espectro, tornando a alternativa E a correta.
Raciocínio clínico
Um paciente de meia-idade, tabagista e em uso de AINEs apresenta dor abdominal aguda associada a taquicardia, desidratação e leucocitose importante (16.000/µL com elevação expressiva de PCR). Esse cenário coloca a úlcera péptica complicada no topo das hipóteses diagnósticas.
A dor ainda sem sinais peritoniais exuberantes pode ocorrer nas fases muito precoces (6 horas de evolução) ou nas perfurações tamponadas pelo omento ou órgãos vizinhos.
No diagnóstico diferencial:
- –Pancreatite aguda: a elevação de amilase (393 U/L) é discreta e não atinge o critério diagnóstico clássico de pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade (habitualmente > 300–360 U/L a depender do ensaio). Essa hiperamilasemia moderada é decorrente da absorção peritoneal de secreção gastroduodenal extravasada.
- –Isquemia mesentérica aguda: habitualmente acomete pacientes idosos, cardiopatas, portadores de fibrilação atrial ou com aterosclerose difusa grave. O gatilho por AINE e a faixa etária apontam para gastropatia ulcerosa.
- –As complicações da doença péptica têm prevalência bem estabelecida: hemorragia é a mais comum (cerca de 15% a 20%), seguida por perfuração (2% a 10%); estenose/obstrução é a mais rara (< 2%).
A ausência de ar subdiafragmático na radiografia convencional não descarta úlcera perfurada, pois até 10% a 20% dos casos têm radiografia simples sem pneumoperitônio visível. A tomografia de abdome é o exame de escolha na dúvida diagnóstica.
Por que acontece
A inibição da COX-1 pelos anti-inflamatórios suprime a síntese de prostaglandinas mucoprotetoras (PGE₂ e PGI₂), gerando isquemia local e perda da barreira mucosa contra o ácido gástrico.
A lesão transmural culmina em perfuração, com extravasamento de conteúdo gastroduodenal para a cavidade peritoneal, desencadeando peritonite química inicial seguida por contaminação bacteriana.
Conduta
A abordagem imediata exige ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, jejum absoluto, descompressão gástrica com cateter nasogástrico e analgesia venosa.
A antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura para bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios (por exemplo, ceftriaxona associada a metronidazol, ou piperacilina-tazobactam) deve ser introduzida sem atraso, de acordo com as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da Surgical Infection Society (SIS 2017).
O tratamento cirúrgico definitivo de urgência (laparoscopia ou laparotomia para rafia da úlcera com omentoplastia à Graham) está formalmente indicado na presença de pneumoperitônio ou peritonite, não devendo ser retardado.
Como isso cai nas provas
- –Pancreatite aguda vs perfuração de víscera oca: a pancreatite exige amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior, enquanto a úlcera perfurada frequentemente cursa com amilase discretamente elevada por absorção peritoneal de fluido digestivo.
- –Radiografia de tórax/abdome em ortostase: a presença de pneumoperitônio confirma perfuração de víscera oca, mas sua ausência não exclui a patologia; a tomografia computadorizada é o método padrão para detectar coleções e microbolhas extraluminais.
- –Complicações da úlcera: sangramento digestivo alto é a complicação mais prevalente; obstrução mecânica de saída gástrica é a menos prevalente.
Para memorizar
- –Tabagismo + uso de AINE + dor súbita em andar superior = úlcera péptica complicada
- –Complicações da DUP por frequência: 1º hemorragia, 2º perfuração, 3º obstrução
- –Raio-X normal não afasta pneumoperitônio nem perfuração (TC é superior)
- –Amilase < 3× o limite da normalidade afasta pancreatite como causa primária e reflete reabsorção peritoneal
- –Todo caso de perfuração gastroduodenal tem indicação formal de antibiótico de amplo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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