O que decide a resposta

"Lesão cística de cabeça de pâncreas, com 3 cm de diâmetro com ducto pancreático de 7 mm". Os dois parâmetros entram diretamente como sinais de alerta (worrisome features): tamanho ≥ 3 cm e calibre do ducto pancreático principal entre 5 e 9 mm. Diante desses achados em lesão cística mucinosa/IPMN, a conduta mandatória para estratificar o risco de malignidade é a ecoendoscopia com punção (EUS-FNA).

Raciocínio clínico

O manejo das neoplasias císticas pancreáticas — com destaque para a neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) e o cistoadenoma mucinoso — é guiado pela estratificação de risco de degeneração maligna.

Os consensos internacionais dividem os achados em dois grupos:

• –Sinais de alto risco (high-risk stigmata): icterícia obstrutiva associada a cisto na cabeça do pâncreas, componente sólido mural com realce ≥ 5 mm ou dilatação do ducto pancreático principal ≥ 10 mm. Esses indicam ressecção cirúrgica direta em pacientes com condições clínicas.
• –Sinais de preocupação (worrisome features): cisto ≥ 3 cm, paredes espessadas com realce, ducto pancreático entre 5 e 9 mm, linfonodomegalia ou CA 19-9 elevado.

Como nosso paciente apresenta dois sinais de preocupação (3 cm de diâmetro e ducto de 7 mm) sem estigmas de alto risco claros, a indicação formal não é operar de imediato e nem observar passivamente: impõe-se a ecoendoscopia com punção (EUS-FNA) para avaliar a presença de nódulos murais diminutos, analisar a citologia e dosar marcadores intracísticos (CEA e amilase).

Por que acontece

O epitélio displásico mucinoso no interior do cisto ou do sistema ductal obstrui a drenagem pela hipersecreção de muco denso, dilatando o ducto principal. Conforme a displasia avança para alto grau ou adenocarcinoma invasivo, a proliferação celular aumenta as dimensões da lesão (≥ 3 cm) e a chance de invasão microvascular, justificando a biópsia dirigida e o estudo bioquímico do líquido.

Conduta

Ecoendoscopia (ultrassom endoscópico) com biópsia/punção por agulha fina (EUS-FNA), avaliando citologia e dosagem de CEA intracístico, conforme o Consenso Internacional de Fukuoka (revisão de 2017) e a diretriz da Associação Europeia para o Estudo do Pâncreas.

Não realizar CPRE de rotina apenas para diagnóstico em cistos sem colangite ou icterícia obstrutiva, pelo alto risco de pancreatite aguda associada ao procedimento.

Não limitar a conduta à simples vigilância radiológica em 3 meses, pois a presença de critérios de preocupação já ultrapassa a faixa de segurança do seguimento isolado por imagem.

Como isso cai nas provas

Neoplasia cística mucinosa versus pseudocisto: o pseudocisto tem amilase muito alta no líquido intracístico (> 250 U/L) e CEA baixo (< 5 ng/mL), além do antecedente de pancreatite aguda ou crônica; as neoplasias mucinosas apresentam CEA intracístico elevado (habitualmente > 192 ng/mL).

Cistoadenoma seroso versus cistoadenoma mucinoso: a lesão serosa tem aspecto microcístico em "favo de mel", cicatriz central estrelada, CEA baixo e potencial nulo de malignização (seguimento conservador); a mucinosa é macrocística, predomina em corpo/cauda de mulheres de meia-idade, tem CEA alto e é pré-maligna (indicação cirúrgica).