O que decide a resposta

A sequência é decidida pela anatomia e pela conduta cirúrgica de urgência: o local mais frequente de impacto do cálculo é o íleo terminal, e não o jejuno; e o tratamento nunca é expectante, exigindo desobstrução cirúrgica imediata (enterolitotomia). Sabendo que as afirmativas 4 e 5 são falsas, resta apenas a sequência V, V, V, F, F.

Raciocínio clínico

Analisando ponto a ponto:

• –Afirmativa 1 (V): A fisiopatologia central decorre de episódios repetidos de colecistite crônica/aguda que geram aderências e necrose de pressão contra a víscera adjacente, formando uma fístula colecistoduodenal em mais de 60-70% dos casos.
• –Afirmativa 2 (V): O quadro clínico típico é de abdome agudo obstrutivo mecânico baixo do intestino delgado, em paciente frequentemente idoso, por vezes intermitente (sinal de "tumbler") conforme o cálculo progride e impacta temporariamente.
• –Afirmativa 3 (V): A presença de ar no interior da via biliar (pneumobilia) compõe a tríade de Rigler (pneumobilia, cálculo ectópico radiopaco e distensão de delgado com níveis hidroaéreos) e é identificada com altíssima sensibilidade na TC de abdome.
• –Afirmativa 4 (F): A obstrução ocorre no segmento mais estreito e de menor peristaltismo do delgado, que é o íleo terminal (e válvula ileocecal), responsável por 60 a 70% dos casos. A obstrução proximal em bulbo duodenal/piloro caracteriza uma apresentação rara, a síndrome de Bouveret.
• –Afirmativa 5 (F): Trata-se de uma emergência cirúrgica de obstrução mecânica em alça fechada ou progressiva; o cálculo intraluminal não passa espontaneamente se tiver diâmetro suficiente para impactar (geralmente ≥ 2-2,5 cm). O tratamento padrão é cirurgia de urgência, e a conduta de escolha na maioria dos centros para o paciente instável ou frágil é apenas a enterolitotomia, postergando ou nem realizando o reparo da fístula e a colecistectomia.

Por que acontece

A inflamação perivesicular contínua cria uma fístula entre a vesícula e o duodeno, permitindo que um grande cálculo biliar migre para o trato gastrointestinal. Ao alcançar a porção distal do íleo, onde o diâmetro luminal reduz sensivelmente e a complacência é menor, o cálculo impacta e causa obstrução mecânica em alça simples.

Conduta

O tratamento inicial de urgência é a laparotomia (ou laparoscopia em mãos experientes) com enterolitotomia para ordenha do cálculo e extração proximal à área de impactação, através de incisão longitudinal no bordo antimesentérico com sutura transversal para não estenosar a luz.

A abordagem concomitante da fístula colecistoentérica e colecistectomia no mesmo ato cirúrgico não deve ser realizada de rotina em pacientes idosos, sépticos ou clinicamente instáveis, pelo elevado risco de complicações e mortalidade cirúrgica; reserva-se a abordagem combinada em um só tempo apenas para pacientes jovens, estáveis e com anatomia local favorável.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução de intestino delgado por bridas: compartilha a distensão de delgado em RX/TC, mas a história prévia é de laparotomia prévia e a TC não mostra pneumobilia nem cálculo ectópico.
• –Volvo de sigmoide ou obstrução colônica: a distensão predomina em periferia do abdome (cólon e ceco dilatados), com sinal do "grão de café" ou "U invertido", sem ar nas vias biliares.
• –Íleo adinâmico (ou pseudo-obstrução): há distensão difusa sem ponto de transição mecânico, ruídos hidroaéreos diminuídos ou abolidos, e ausência de imagens de densidade calculosa no lúmen ou aerobilia.