O que decide a resposta

A regra de Goodsall é o postulado anatômico utilizado para predizer o trajeto e a localização do orifício interno de uma fístula anal com base na posição do seu orifício externo.

Raciocínio clínico

A fístula perianal representa a cronificação do abscesso perianal de origem criptoglandular. O trajeto conecta um orifício interno (na linha pectínea) a um orifício externo (na pele perianal).

Para prever esse trajeto no intraoperatório, traça-se uma linha horizontal imaginária dividindo o ânus em metades anterior e posterior:

• –Orifícios externos posteriores: têm trajeto curvo em direção à linha média posterior (posição de 6 horas).
• –Orifícios externos anteriores situados a menos de 3 cm da margem anal: têm trajeto retilíneo e radial em direção à cripta anterior correspondente.
• –A exceção à regra: orifícios externos anteriores situados a mais de 3 cm da margem anal costumam ter trajeto curvo que drena para a linha média posterior, comportando-se como fístulas posteriores.

O abscesso anorretal é a fase aguda desse mesmo processo, mas a regra se aplica ao mapeamento de trajetos fistulosos estabelecidos. Fissuras anais são lacerações do anoderma, a doença hemorroidária decorre do prolapso/ingurgitamento dos coxins vasculares e a estenose anal consiste no estreitamento cicatricial do canal.

Por que acontece

A distribuição anatômica da musculatura esfincteriana e a disposição dos tecidos frouxos no espaço anorretal posterior facilitam a disseminação circunferencial do processo infeccioso em direção à linha média dorsal, criando trajetos curvos.

Na metade anterior, o septo retovaginal ou o complexo uretral anterior limitam essa dispersão lateral, forçando a infecção a seguir o caminho mais curto e retilíneo até a pele.

Conduta

O tratamento da fístula anal é cirúrgico e visa erradicar o trajeto preservando a continência fecal, conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2022).

Para fístulas simples (interesfincterianas ou transesfincterianas baixas que acometem menos de 30% do esfíncter externo), a conduta padrão é a fistulotomia com curetagem.

Em fístulas complexas (transesfincterianas altas, supraesfincterianas, anteriores em mulheres ou associadas à doença de Crohn), a secção muscular é contraindicada pelo risco inaceitável de incontinência; opta-se pela passagem de sedenho (seton) de drenagem a longo prazo ou técnicas poupadoras de esfíncter, como a ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso (LIFT) ou o retalho de avanço mucoso.

Como isso cai nas provas

• –Abscesso anorretal: fase aguda da infecção criptoglandular, com dor contínua e sinais flogísticos locais, cuja conduta é a drenagem cirúrgica imediata, enquanto a fístula anal é a fase crônica com drenagem intermitente de secreção purulenta e trajeto maduro.
• –Fissura anal: caracteriza-se por dor lancinante ("à passagem de cacos de vidro") e sangramento em estria nas fezes, associada à tríade plicoma sentinela, fissura e papila hipertrófica, sem orifício fistuloso.
• –A exceção da regra de Goodsall: orifício anterior a mais de 3 cm da borda anal se comporta como posterior, fazendo curva para a cripta na posição de 6 horas.