O que decide a resposta

"Edemaciada, com fígado palpável a 7 cm do rebordo costal direito" associado a "Não há UTI Pediátrica como retaguarda da enfermaria". Esses dois achados contraindicam formalmente a expansão volêmica agressiva com 60 mL/kg (três alíquotas de 20 mL/kg), tornando a afirmativa I falsa.

Adicionalmente, os cristaloides balanceados (como ringer lactato) são preferidos ao soro fisiológico mesmo na presença de disfunção renal, pois não induzem acidose hiperclorêmica, o que invalida a afirmativa II e deixa como corretas apenas as afirmativas III e IV.

Raciocínio clínico

A criança apresenta choque séptico refratário a fluidos ou com contraindicação a sobrecarga volêmica: hipotensão arterial importante (60/25 mmHg, com PAM muito abaixo do percentil 5 para 4 anos de idade, cujo valor mínimo aceitável de PAS é de 70 + [2 × idade] = 78 mmHg), tempo de enchimento capilar lentificado (6 segundos) e oligúria/anúria com disfunção orgânica múltipla (SNC, renal e metabólica).

A afirmativa I está incorreta porque a presença de hepatomegalia expressiva (fígado a 7 cm do RCD) e edema já traduz congestão e sobrecarga volêmica, situação em que novas alíquotas de volume agravam o quadro cardiopulmonar. Além disso, em locais sem suporte de UTI pediátrica, a infusão liberal de fluidos aumenta a mortalidade (evidência consolidada desde o estudo FEAST e reforçada pelas diretrizes atuais).

A afirmativa II erra o conceito de fluidoterapia no choque séptico: o ringer lactato possui apenas 4 mEq/L de potássio (concentração similar à fisiológica do plasma). O uso de soro fisiológico a 0,9% em grande volume causa acidose metabólica hiperclorêmica, que piora a perfusão renal por vasoconstrição da artéria renal e promove o desvio de potássio do meio intracelular para o extracelular, agravando a hipercalemia real muito mais do que a solução balanceada.

A afirmativa III está correta: para choque séptico pediátrico, adrenalina ou noradrenalina são as drogas vasoativas de primeira linha, superando o uso histórico de dopamina.

A afirmativa IV está correta: na persistência de baixo débito e má perfusão tecidual (baixa saturação venosa central de O₂ ou hipóxia tecidual) após restauração da pressão de perfusão, associa-se um inodilatador (como milrinona ou dobutamina) para melhorar a função miocárdica.

Por que acontece

No choque séptico pediátrico ocorre frequentemente disfunção miocárdica associada à vasodilatação ou vasoconstrição periférica excessiva. A infusão rápida e cega de cristaloides diante de um coração que já falhou e apresenta sinais congestivos (fígado palpável a 7 cm) gera edema agudo pulmonar e piora da falência ventricular direita por sobrecarga de volume, sem ganho no débito cardíaco.

Conduta

Iniciar imediatamente droga vasoativa — adrenalina (0,05 a 0,3 µg/kg/min) se predomínio de choque frio/baixo débito, ou noradrenalina (0,05 a 0,3 µg/kg/min) se vasodilatação marcada —, além de oxigenoterapia e antimicrobiano na primeira hora, conforme o protocolo da Surviving Sepsis Campaign: Pediatric Guidelines.

Suspender imediatamente a infusão de bólus de fluidos diante de sinais de congestão sistêmica (hepatomegalia) ou pulmonar (estertores crepitantes).

Se houver necessidade de hidratação ou alíquotas cautelosas, dar preferência a soluções cristaloides balanceadas (como ringer lactato ou Plasmalyte) em vez de soro fisiológico a 0,9%. Não administrar dopamina como primeira escolha nem postergar o início de vasopressores pela falta de acesso venoso central: aminas podem ser infundidas em veia periférica calibrosa ou via intraóssea enquanto se providencia o acesso definitivo.

Como isso cai nas provas

Sepse e choque séptico pediátrico costumam se contrapor ao choque séptico do adulto ou se confundir com outras emergências infecciosas graves da infância:

• –Choque séptico pediátrico vs. Choque séptico do adulto: no adulto a droga de escolha inicial é uniformemente a noradrenalina; na pediatria, tanto a adrenalina quanto a noradrenalina são consideradas opções de primeira linha, a depender do fenótipo clínico (choque frio vs. choque quente).
• –Ressuscitação volêmica na pediatria: o limiar de 20 mL/kg (até 40–60 mL/kg) só se aplica se NÃO houver sinais de sobrecarga hídrica (ausência de hepatomegalia e estertores) e se houver retaguarda de UTI; a presença de hepatomegalia suspende imediatamente a expansão volêmica.
• –Cristaloide balanceado vs. Soro fisiológico 0,9%: a retenção de cloro do soro a 0,9% induz acidose hiperclorêmica; a presença de 4 mEq/L de potássio no ringer lactato não contraindica seu uso na injúria renal aguda.