O que decide a resposta

"Pode ter velocidade de progressão muito rápida, chegando a se exteriorizar pelo ânus, simulando um prolapso retal." O intussuscepto ileocolocólico pode progredir por todo o trajeto do cólon em questão de horas e protruir pelo orifício anal, mimetizando um prolapso retal verdadeiro.

Raciocínio clínico

A intussuscepção intestinal idiopática é a principal causa de obstrução intestinal entre 3 meses e 3 anos de vida. Quando o segmento proximal invagina e o peristaltismo distal o traciona ativamente, o ápice da intussuscepção pode atingir a ampola retal e exteriorizar-se pelo ânus. A distinção à beira do leito é feita com o toque retal ou sonda: no prolapso retal há continuidade entre a mucosa e a borda anal (não há sulco), enquanto na intussuscepção o examinador consegue avançar o dedo no espaço livre ao redor da massa exteriorizada.

Analisando os erros conceituais das outras alternativas:

• –A tríade clássica descrita por Ombredane é composta por dor abdominal paroxística em cólica, vômitos e eliminação de fezes em geleia de morango (sangue com muco). A fossa ilíaca direita vazia corresponde ao sinal semiológico de Dance, e não compõe a tríade descrita.
• –O sangramento mucossanguinolento decorre do ingurgitamento venoso e isquemia precoce da mucosa, ocorrendo habitualmente entre 12 e 24 horas do início do quadro. Esperar "dias" significaria necrose transmural, perfuração e choque séptico.
• –O tratamento não cirúrgico (redução hidrostática ou pneumática por radiologia intervencionista) é a primeira linha no paciente estável, mas tem maior taxa de recorrência (cerca de 5 a 10%) em comparação à redução cirúrgica (1 a 3%).
• –A etiologia idiopática (secundária à hiperplasia de placas de Peyer, frequentemente após infecção viral) é de longe a mais comum (> 90% dos casos) e predomina em lactentes; causas anatômicas secundárias (como divertículo de Meckel, pólipos ou linfoma) predominam em crianças com mais de 2 a 3 anos.

Por que acontece

A peristalse distal impulsiona a porção invaginada em sentido caudal. O mesentério do segmento aprisionado é tracionado junto, gerando inicialmente compressão venosa, edema da parede e exsudação de muco com sangue (red currant jelly stool). Se a progressão for desimpedida pela luz colônica ampla, o ápice alcança o reto e se exterioriza.

Conduta

Estabilização clínica inicial com ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloide, descompressão gástrica por sonda nasogástrica e antibioticoterapia se houver suspeita de complicação.

Na ausência de peritonite, pneumoperitônio ou choque séptico, o padrão-ouro de tratamento é a redução não cirúrgica guiada por imagem, preferencialmente pneumática guiada por fluoroscopia ou hidrostática com bário/soro fisiológico guiada por ultrassonografia, conforme diretrizes da Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica e da American Academy of Pediatrics.

A laparotomia ou laparoscopia fica reservada para falha da redução radiológica, presença de sinais de peritonite/choque, ou forte suspeita de sofrimento de alça com necrose.

Como isso cai nas provas

• –Prolapso retal versus intussuscepção exteriorizada: no prolapso retal há continuidade entre a mucosa prolapsada e a margem anal (o dedo não progride no canal anal ao redor da lesão); na intussuscepção há um fundo de saco profundo permitindo a passagem do dedo ou sonda entre o reto e o invaginocele.
• –Divertículo de Meckel: apresenta-se caracteristicamente como sangramento digestivo baixo indolor, volumoso e vivo em crianças menores de 2 anos, enquanto a intussuscepção cursa com cólica intermitente intensa e fezes com aspecto mucossanguinolento ("geleia de morango").