O que decide a resposta

"Apresenta-se com exame físico normal e com regressão de todos os sintomas que o levaram à primeira avaliação." A resposta clínica é soberana sobre o antibiograma in vitro: se o paciente evoluiu com cura clínica e resolução completa dos sintomas, a conduta é manter o antibiótico em curso até completar o tempo programado.

Raciocínio clínico

Temos uma lactente com primeiro episódio de ITU, em tratamento ambulatorial com cefalexina, que no D3 está assintomática e afebril. Ao checar a cultura, surge um padrão clássico de discordância clínico-laboratorial: a bactéria foi testada como resistente à cefalexina in vitro, mas a infecção regrediu in vivo.

A conduta diante desse cenário depende estritamente do estado clínico:

• –Se a criança mantivesse febre ou sintomas urinários, estaríamos diante de falha terapêutica real. O ajuste de antibiótico guiado pelo antibiograma seria obrigatório.
• –Como houve melhora clínica completa, não se troca o antibiótico e muito menos se indica internação hospitalar.

Trocar para amicacina ou meropenem em regime de internação seria um erro grave de sobretratamento em um lactente clinicamente curado. Ciprofloxacina e ácido nalidíxico não são drogas de escolha em pediatria para ITU comunitária pelo perfil de toxicidade e disponibilidade de alternativas orais. A manutenção da cefalexina é a decisão correta.

Por que acontece

Os testes de sensibilidade in vitro utilizam pontos de corte baseados em concentrações séricas do fármaco. Betalactâmicos como a cefalexina atingem concentrações urinárias dezenas a centenas de vezes superiores aos níveis plasmáticos, superando a concentração inibitória mínima (CIM) mesmo de cepas classificadas laboratorialmente como resistentes.

Conduta

Manter a cefalexina na dose habitual de 50 a 100 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas, completando o tempo total programado de 7 a 10 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).

Não solicitar nova urocultura de controle se a paciente permanecer assintomática, pois uroculturas de rotina pós-tratamento em crianças assintomáticas apenas detectam bacteriúria assintomática e induzem novos tratamentos desnecessários. Toda lactente jovem no primeiro episódio de ITU febril deve realizar ultrassonografia de vias urinárias para rastreio de malformações anatômicas após a resolução da fase aguda.

Como isso cai nas provas

• –Discordância clínico-laboratorial em ITU: a confusão clássica é achar que o antibiograma sempre obriga a troca. O que separa é a clínica — paciente assintomático mantém o esquema; paciente com febre persistente após 48-72h troca o esquema.
• –Escolha antimicrobiana em pediatria: quinolonas (ciprofloxacina, ácido nalidíxico) aparecem como opções tentadoras pelo perfil "sensível", mas são contraindicadas como primeira linha em lactentes devido aos potenciais efeitos adversos osteoarticulares.
• –Investigação de malformações: confunde-se a indicação de USG com uretrocistografia miccional (UCRM). A USG cabe em todo primeiro episódio de ITU febril em lactente; a UCRM fica reservada para alterações no ultrassom ou casos de ITU recorrente.