O que decide a resposta

"Tempo de enchimento capilar de 2 segundos, mucosas hidratadas" associado a apenas 3 evacuações em 24 horas define que o lactente está eutrófico e sem desidratação. Diante de diarreia aguda sem sinais de desidratação, a conduta é a instituição imediata do Plano A, que preconiza a manutenção da dieta habitual e o aumento da oferta hídrica domiciliar.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente de 1 ano com diarreia aguda infecciosa inicial (24 horas de evolução). O primeiro passo no atendimento de toda diarreia aguda é a estratificação do estado de hidratação:

• –Sem desidratação (alerta, lágrimas presentes, mucosas úmidas, TEC ≤ 2s, turgor normal) → Plano A.
• –Desidratação clínica (irritado/inquieto, olhos fundos, sede voraz, turgor diminuído) → Plano B (reidratação oral na unidade de saúde, 50 a 100 mL/kg em 4 horas).
• –Desidratação grave (letárgico/inconsciente, pulso fraco, TEC > 3s, sinal da prega desfaz-se muito lentamente) → Plano C (expansão venosa imediata).

Ao exame, a criança apresenta mucosas hidratadas e TEC de 2 segundos, sem sinais de alerta ou peritonismo. O diagnóstico funcional é de diarreia aguda sem desidratação.

Não há indicação de fórmulas hidrolisadas ou suspensão de lactose, pois intolerância secundária ou alergia à proteína do leite de vaca (APLV) cursam com quadros crônicos, perda ponderal ou fezes sanguinolentas/refratárias, e não com diarreia aguda autolimitada de 24 horas de evolução. Também não há indicação de Plano B supervisionado ou exames laboratoriais na urgência.

Por que acontece

A manutenção da alimentação habitual durante a diarreia aguda estimula a regeneração dos enterócitos e a secreção de enzimas digestivas pelo efeito trófico intraluminal dos nutrientes, prevenindo o déficit calórico e encurtando o tempo de doença. O jejum ou a diluição alimentar aumentam a atrofia vilosa e pioram a permeabilidade intestinal.

Conduta

A conduta baseia-se no Plano A do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2023):

• –Aumentar a ingestão de líquidos caseiros (água, sopas, água de coco) e oferecer solução de reidratação oral (SRO) após cada evacuação líquida (50 a 100 mL para menores de 1 ano; 100 a 200 mL para maiores de 1 ano).
• –Manter a alimentação habitual da criança, sem diluir nem trocar a fórmula infantil por fórmulas sem lactose ou hidrolisadas de forma empírica.
• –Suplementação de zinco elementar oral (20 mg/dia para maiores de 6 meses; 10 mg/dia para menores de 6 meses) por 10 a 14 dias para acelerar a regeneração mucosa e reduzir novos episódios.
• –Orientar os sinais de perigo para retorno imediato (piora da diarreia, vômitos incoercíveis, sangue nas fezes, recusa alimentar ou sinais de desidratação). Não solicitar eletrólitos séricos na ausência de desidratação ou uso de expansão venosa.

Como isso cai nas provas

O manejo da diarreia aguda é cobrado pela diferenciação prática entre os três planos de hidratação e pelo manejo nutricional:

• –Plano A vs. Plano B: o que separa é a presença de desidratação leve a moderada (olhos fundos, boca seca, sede e irritabilidade). Na ausência desses comemorativos, o manejo é domiciliar com Plano A; se presentes, prescreve-se Plano B (50 a 100 mL/kg de SRO em 4 horas na unidade de saúde).
• –Diarreia aguda vs. Intolerância secundária à lactose: diarreia aguda viral cursa com fezes líquidas e ácidas autolimitadas em dias; a intolerância secundária a lactose é suspeitada apenas na diarreia líquida explosiva e persistente (> 14 dias) com distensão e hiperemia perianal importante, momento em que se pode testar fórmula sem lactose. Nunca trocar fórmula no primeiro dia de diarreia.