O que decide a resposta

"Apesar da melhora clínica, o médico orienta a necessidade do correto diagnóstico do quadro." O padrão-ouro para o diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é o teste de desencadeamento oral (TDO). Como a proctocolite alérgica é uma manifestação não mediada por IgE, não existem exames laboratoriais confirmatórios; o diagnóstico exige melhora com a exclusão e recidiva dos sintomas após a reintrodução alimentar programada.

Raciocínio clínico

Lactente jovem, em aleitamento materno exclusivo, em bom estado geral e com raias de sangue vivo nas fezes define a proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar.

No diagnóstico diferencial, a fissura anal é a causa mais comum de sangue vivo nas fezes nessa faixa etária, mas seria visível à inspeção orificial e não responderia à dieta materna. A invaginação intestinal causaria dor súbita em cólica intensa, palidez, vômitos e fezes em "geleia de framboesa", acometendo lactentes mais velhos (geralmente acima de 5-6 meses). Já as enterites infecciosas costumam vir acompanhadas de febre, toxemia e diarreia profusa.

Confirmada a suspeita clínica com a melhora após a dieta de exclusão materna, o diagnóstico definitivo de APLV não IgE-mediada não pode ser firmado apenas pela resposta inicial: é obrigatório realizar o teste de desencadeamento (reintrodução na dieta materna após 2 a 4 semanas de remissão) para comprovar a relação de causa e efeito e evitar restrições dietéticas desnecessárias à mãe.

Por que acontece

A proctocolite alérgica decorre de uma resposta imune celular (mediada por linfócitos T e eosinófilos, não mediada por IgE) desencadeada por pequenas frações de proteínas heterólogas intactas excretadas no leite materno. A inflamação acomete a mucosa retossigmóidea, provocando fragilidade vascular focal, erosões superficiais e o sangramento vivo característico misturado às fezes normais.

Conduta

Manter o aleitamento materno com dieta de exclusão de leite de vaca e derivados para a nutriz, suplementando cálcio elementar (1.000 mg/dia) e vitamina D para a mãe, segundo o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (ASBAI/SBP 2018). Suspender o leite materno é contraindicado.

O teste de desencadeamento oral é realizado após 2 a 4 semanas de exclusão e estabilização dos sintomas: a mãe consome derivados lácteos de forma controlada; se o sangramento reaparecer, o diagnóstico de APLV está firmado e a exclusão deve ser mantida até cerca de 9 a 12 meses de vida, momento em que se avalia o desenvolvimento de tolerância.

Não solicitar testes alérgicos cutâneos (prick test) ou IgE sérica específica para proctocolite alérgica isolada, pois são negativos por definição fisiopatológica e geram confusão diagnóstica. Produtos "sem lactose" não têm papel aqui, já que o antígeno desencadeante é a fração proteica (caseína e proteínas do soro), e não o carboidrato do leite.

Como isso cai nas provas

Intolerância à lactose: a confusão ocorre pela troca de conceitos entre açúcar e proteína. A intolerância cursa com diarreia osmótica ácida, fezes explosivas e hiperemia perianal importante, sem sangramento vivo isolado, e responde a produtos sem lactose; a APLV é imunológica e exige retirada total da proteína láctea.

Fissura anal: também causa sangue vermelho vivo cobrindo o bolo fecal em lactentes saudáveis, mas o exame da borda anal revela a lesão e o sangramento não depende de dieta materna.

Alergia IgE-mediada: manifesta-se com urticária, angioedema, vômitos imediatos e anafilaxia até 2 horas após a ingestão, apresentando prick test e IgE específica positivos; a proctocolite (não IgE) tem curso insidioso (dias a semanas), manifestação puramente gastrointestinal e exames imunoalérgicos negativos.