O que decide a resposta

"Três miomas intramurais, cada um medindo 2 cm de diâmetro" e a "grande vontade de engravidar". Miomas estritamente intramurais e pequenos (< 4 a 5 cm), sem distorção da cavidade endometrial e assintomáticos, não têm indicação cirúrgica prévia à gestação. A conduta é não intervir e prosseguir com a investigação da infertilidade.

Raciocínio clínico

Nem todo mioma uterino reduz a fertilidade. O impacto reprodutivo depende criticamente da localização na parede uterina e do tamanho do nódulo.

Os miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2) invadem ou distorcem diretamente a cavidade endometrial, prejudicando a implantação embrionária e aumentando as taxas de abortamento; nesses, a ressecção histeroscópica é mandatória. Por outro lado, miomas subserosos não alteram os desfechos reprodutivos e não devem ser operados por causa da fertilidade.

Os miomas intramurais ocupam o meio de campo: se volumosos (limiar usual de > 4 a 5 cm) ou se causarem abaulamento na cavidade, podem comprometer taxas de sucesso gestacional e justificar miomectomia. Nódulos intramurais de 2 cm mantêm a cavidade preservada. Submeter a paciente a uma cirurgia uterina traria riscos de sinéquias, aderências pélvicas e cicatriz miometrial desnecessárias, além de impor meses de espera anticoncepcional antes de liberar as tentativas de gravidez.

Por que acontece

Miomas intramurais pequenos não deformam a superfície endometrial nem alteram o fluxo vascular ou a contratilidade miometrial a ponto de impedir a nidação. O trauma cirúrgico de uma miomectomia desnecessária causaria mais dano reprodutivo — pela formação de aderências tuboperitoneais e cicatriz no miométrio — do que o nódulo de 2 cm em si.

Conduta

Conduta expectante em relação aos miomas, prosseguindo com a investigação habitual do casal infértil, conforme o comitê de prática da ASRM (American Society for Reproductive Medicine) e as recomendações da FEBRASGO.

Não indicar miomectomia, seja por via laparoscópica ou por laparotomia, devido à ausência de benefício reprodutivo comprovado para nódulos intramurais menores que 4 a 5 cm sem acometimento da cavidade.

Não prescrever análogos de GnRH com finalidade de curar miomas: o hipoestrogenismo medicamentoso apenas reduz temporariamente o volume miomatoso enquanto em uso, causa sintomas climatéricos intensos e bloqueia o eixo ovulatório, adiando justamente o plano reprodutivo da paciente.

Como isso cai nas provas

O tema surge na diferenciação cirúrgica entre os tipos de mioma frente à fertilidade:

• –Mioma submucoso: distorce o endométrio e exige miomectomia histeroscópica, enquanto o intramural pequeno não toca a cavidade e não deve ser abordado por histeroscopia.
• –Mioma intramural volumoso (≥ 4-5 cm): reduz taxas de implantação em reprodução assistida e pode ter indicação de miomectomia laparoscópica ou laparotômica, em contraste com o nódulo pequeno de 2 cm, cuja conduta é observacional.
• –Pólipo endometrial: lesão intracavitária focal diagnosticada na propedêutica que, diferentemente do mioma intramural pequeno, demanda polipectomia histeroscópica antes das tentativas de engravidar.