O que decide a resposta

"Aumento de 75% no valor da creatinina de entrada", elevação do lactato e das transaminases associados a "áreas com secreção purulenta" no tórax após "cinco dias de internação".

A presença de nova falência orgânica associada a foco infeccioso evidente define sepse, e o tempo de internação hospitalar (≥48 horas) exige cobertura empírica para agentes nosocomiais Gram-positivos e Gram-negativos.

Raciocínio clínico

Crianças com queimaduras extensas cursam com resposta hipermetabólica contínua, apresentando febre e taquicardia basais. Contudo, a piora inflamatória aguda no 5º dia, acompanhada de secreção purulenta na lesão e deterioração laboratorial (lesão renal aguda, disfunção hepática e hiperlactatemia), comprova infecção da ferida cirúrgica complicada por disfunção de múltiplos órgãos.

O tempo de evolução intra-hospitalar dita a microbiologia: a flora inicial predominantemente comunitária dá lugar a bactérias nosocomiais invasivas, em especial Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e bacilos Gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa. Tratar apenas com cobertura comunitária ou para Gram-positivos deixa descoberta a principal causa de mortalidade infecciosa no grande queimado.

Não se classifica o quadro como choque séptico neste momento porque não há relato de hipotensão arterial persistente nem necessidade de drogas vasoativas. Na presença de disfunção orgânica sem choque, as diretrizes pediátricas recomendam a infusão do antimicrobiano tão logo quanto possível, idealmente dentro da primeira hora, sendo tolerado o prazo de até 3 horas enquanto se completa a investigação diagnóstica inicial.

Por que acontece

A destruição do estrato córneo remove a barreira física primária, e a escara necrótica atua como meio de cultura favorável à proliferação bacteriana. A invasão tecidual por patógenos nosocomiais deflagra liberação maciça de mediadores inflamatórios, que provocam disfunção endotelial, hipoperfusão tecidual e consequente lesão celular em múltiplos órgãos-alvo.

Conduta

Coleta imediata de culturas (sangue e secreção da ferida) e início precoce de antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura combinada para Gram-positivos e Gram-negativos hospitalares — esquema como vancomicina associada a piperacilina-tazobactam ou cefepima —, respeitando o prazo de até 3 horas preconizado pelo Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children (2020).

O desbridamento cirúrgico de áreas necróticas infectadas e os cuidados tópicos locais são essenciais para o controle de foco, mas nunca devem ser realizados isoladamente ou postergar a terapia antimicrobiana sistêmica diante de disfunções orgânicas já estabelecidas.

Como isso cai nas provas

• –SIRS do grande queimado versus sepse: o paciente queimado mantém taquicardia e febre pelo estado hipermetabólico; o que fecha sepse é o surgimento de disfunção orgânica (como oligúria, aumento da creatinina ou hiperlactatemia) ou mudança evidente no aspecto da ferida.
• –Infecção precoce (<72 horas) versus infecção tardia (≥5 dias): a infecção precoce costuma decorrer de Gram-positivos da pele (Streptococcus pyogenes, S. aureus sensível); após o 5º dia predominam patógenos nosocomiais resistentes (MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii).
• –Choque séptico versus sepse com disfunção sem choque: o choque exige hipotensão refratária a volume ou necessidade de suporte vasoativo com meta de antibiótico em ≤1 hora; a sepse com disfunção isolada admite janela de até 3 horas para o início da droga enquanto se coletam exames.