Homem de 78 anos, viúvo há 2 anos, reside sozinho, tem hipertensão, diabetes, osteoartrite sintomática em ambos os joelhos e hiperplasia prostática benigna. Na consulta de retorno, relata episódio de queda em casa há um mês. A queda ocorreu sem perda de consciência, ao se levantar rapidamente do sofá, resultando em contusões leves, sem fraturas. Queixa-se também de "tontura" ocasional, principalmente ao mudar de postura, e dor nos joelhos que limita sua capacidade de realizar caminhadas mais longas, impactando suas atividades sociais. Medicações em uso: losartana (50 mg/dia); clortalidona (25 mg/dia); glibenclamida (10 mg/dia); metformina (2.550 mg/dia); doxazosina (4 mg à noite); diclofenaco (50 mg, 1 cp/dia, utilizado de forma intermitente "quando a dor aperta"). Ao exame físico: pressão arterial: 132 x 78 mmHg (sentado), 110 x 68 mmHg (em pé, após 1 minuto); frequência cardíaca: 72 bpm; IMC: 28 kg/m²; teste Timed Up and Go: realizado em 15 segundos, com alguma dificuldade para se levantar da cadeira. Exames séricos atuais: HbA1c: 7,0%; creatinina: 1,3 mg/dL (clearance: 55 mL/min/1.73m²). Caderneta de vacinação: registros da infância e algumas doses de reforço da vacina dupla adulto (dT), porém desatualizada. Considerando o cenário clínico apresentado e as diretrizes mais recentes para a promoção do envelhecimento saudável e prevenção de complicações na atenção primária à saúde, a melhor conduta é
O rastreio universal e indiscriminado de demência com o MEEM em idosos assintomáticos do ponto de vista cognitivo não tem recomendação formal e desvia o foco da instabilidade postural evidente.
Embora a atualização vacinal faça parte da rotina na Atenção Primária, ela não responde à demanda clínica prioritária de instabilidade de marcha e prevenção secundária de quedas.
Intensificar a terapia anti-hipertensiva para atingir PAS < 120 mmHg é contraindicado diante da hipotensão ortostática já documentada no exame (queda de 132 para 110 mmHg), o que agravaria as queixas de tontura e aumentaria o risco de novas quedas.
O treino de exercícios multicomponentes atua diretamente nos principais déficits identificados (tempo de TUG alterado em 15 s, fraqueza associada à gonartrose) e é a conduta com maior nível de evidência para prevenir quedas recorrentes.
A glibenclamida deve ser descontinuada no idoso devido à meia-vida longa e risco de hipoglicemia grave, mas sua substituição por glimepirida é inadequada por manter o uso de sulfonilureia; além disso, a conduta central para o quadro de instabilidade motora é a reabilitação física.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
"Teste Timed Up and Go: realizado em 15 segundos, com alguma dificuldade para se levantar da cadeira" associado a "relato de episódio de queda em casa há um mês".
A conta do teste funcional decide o risco: o limiar do Timed Up and Go (TUG) que indica alto risco de novas quedas é de ≥ 12 a 14 segundos. Para idosos com instabilidade postural, fraqueza muscular e histórico de quedas, a intervenção de maior impacto e grau de recomendação na Atenção Primária é o programa de exercícios multicomponentes (força, equilíbrio e marcha).
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne múltiplos fatores para instabilidade e risco de quedas: idade avançada (78 anos), osteoartrite de joelhos, fraqueza de membros inferiores (dificuldade de levantar da cadeira), TUG prolongado (15 s) e hipotensão ortostática documentada no exame físico (queda de 22 mmHg na PAS ao ficar em pé: 132 → 110 mmHg, quando o critério é queda de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg).
Ao analisar as opções:
- –Rastreio cognitivo universal (A) não é prioridade sem queixas de memória ou perda funcional no domínio cognitivo.
- –Vacinação (B) é importante na prevenção geral, mas não atua na causa-raiz do risco imediato de fraturas e perda de autonomia.
- –Intensificar anti-hipertensivos para PA sistólica < 120 mmHg (C) é perigoso em um idoso já sintomático para ortostase.
- –A troca de glibenclamida por glimepirida (E) troca uma sulfonilureia por outra da mesma classe (ambas com risco de hipoglicemia) em vez de focar no exercício e na desprescrição orientada.
Portanto, a reabilitação física focada em treino de equilíbrio e fortalecimento é a medida estrutural mandatória para devolver estabilidade postural e reduzir novos eventos traumáticos.
Por que acontece
A perda de massa e potência muscular decorrente da osteoartrite e do desuso (sarcopenia) reduz a capacidade de gerar torque articular rápido para recuperar o centro de gravidade durante desequilíbrios. O exercício multicomponente recondiciona os proprioceptores articulares, melhora o recrutamento de fibras do tipo II e restaura reflexos de proteção postural.
Conduta
Conforme as World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults (2022) e a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG):
- –Exercícios físicos multicomponentes (resistência muscular progressiva + equilíbrio dinâmico/estático + treino de marcha), realizados no mínimo 3 vezes por semana, por pelo menos 12 semanas.
- –Revisão medicamentosa e desprescrição: suspender diclofenaco (risco cardiovascular e renal), retirar glibenclamida (trocar por classe sem risco de hipoglicemia como iSGLT2 ou iDPP4) e reavaliar doxazosin/clortalidona para corrigir a hipotensão ortostática.
O que NÃO fazer: metas pressóricas agressivas (como PAS < 120 mmHg) em idosos com hipotensão postural documentada, pois aumentam a incidência de síncopes e traumatismos cranianos.
Como isso cai nas provas
Instabilidade e quedas costumam aparecer de duas formas principais: avaliação de risco funcional ou iatrogenia medicamentosa.
- –Diferencial entre Queda mecânica/musculoesquelética e Síncope: o discriminador é a perda transitória de consciência (presente na síncope com recuperação espontânea; ausente na queda motora pura por tropeço ou fraqueza).
- –Hipotensão ortostática: discriminador hemodinâmico claro — queda de ≥ 20 mmHg na PAS ou ≥ 10 mmHg na PAD dentro de 3 minutos após assumir a posição ortostática.
Para memorizar
- –TUG ≥ 12-14 segundos = risco aumentado de quedas e indicação formal de treino motor
- –Exercício multicomponente (força + equilíbrio + marcha) é a intervenção não farmacológica mais eficaz contra quedas
- –Hipotensão ortostática = queda de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg ao ortostatismo
- –Evitar sulfonilureias (glibenclamida) e AINEs crônicos no idoso frágil
- –Jamais apertar meta pressórica (PAS < 120) em paciente com hipotensão ortostática sintomática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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