Mulher, 55 anos de idade, portadora de cirrose hepática com ascite volumosa, sem dor à palpação, faz uso de espironolactona 200 mg/dia e carvedilol 25 mg/dia. Em exames laboratoriais, apresenta creatinina de 2,1 mg/dL e ureia de 100 mg/dL. Níveis anteriores de creatinina e ureia de 1,0 mg/dL e 40 mg/dL, respectivamente. Urina tipo I sem leucocitose. A conduta apropriada nesse momento em relação à função renal é
O soro fisiológico 0,9% extravasa rapidamente para o terceiro espaço na vigência de hipoalbuminemia e hipertensão portal, piorando a ascite sem restaurar o volume circulante efetivo.
Soluções cristaloides, incluindo o ringer lactato, têm menor capacidade de retenção intravascular no paciente cirrótico quando comparadas aos coloides como a albumina.
A albumina intravenosa na dose de 1 g/kg/dia é o tratamento de primeira linha para expandir a volemia e diferenciar a azotemia pré-renal da síndrome hepatorrenal.
A terlipressina é indicada para o tratamento da síndrome hepatorrenal, cujo diagnóstico só pode ser confirmado após a falha da expansão volêmica com albumina por 48 horas.
A administração de furosemida agravaria a depleção do volume intravascular efetivo e pioraria a lesão renal aguda já instalada.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"Apresenta creatinina de 2,1 mg/dL e ureia de 100 mg/dL. Níveis anteriores de creatinina e ureia de 1,0 mg/dL e 40 mg/dL". A duplicação da creatinina basal define injúria renal aguda (IRA) no cirrótico, cuja primeira etapa obrigatória é suspender diuréticos/vasodilatadores e realizar expansão volêmica com albumina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem cirrose descompensada com ascite e desenvolveu IRA definida pelos critérios do International Club of Ascites (aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48h ou ≥ 50% do valor basal).
O diagnóstico diferencial imediato é entre IRA pré-renal pura (por hipovolemia, induzida pelo diurético espironolactona) e Síndrome Hepatorrenal (SHR-IRA). Ambas cursam com sedimento urinário inocente (sem proteinúria ou hematúria relevante).
Para diferenciar e tratar, a conduta inicial mandatória é suspender os diuréticos e betabloqueadores e realizar prova volêmica com albumina humana. A resposta renal nas 48 horas seguintes é o que vai definir se era apenas pré-renal (função normaliza) ou se fechou o diagnóstico de SHR-IRA (refratária à expansão).
Por que acontece
A hipertensão portal crônica gera vasodilatação esplâncnica maciça mediada por óxido nítrico, reduzindo o volume arterial efetivo e ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O rim sobrevive sob vasoconstrição intensa dependente de fluxo; a associação de diuréticos em dose alta precipita hipovolemia intravascular e queda crítica da taxa de filtração glomerular.
Conduta
Pelas diretrizes da EASL 2018 (European Association for the Study of the Liver) e do International Club of Ascites: suspender diuréticos (espironolactona), suspender betabloqueadores (carvedilol) e iniciar albumina 1 g/kg/dia (máximo de 100 g/dia) por 48 horas.
O que NÃO fazer: não iniciar vasoconstritores como terlipressina de imediato, pois a não resposta à expansão com albumina por 48 horas é um critério obrigatório para fechar o diagnóstico de SHR-IRA. Não utilizar cristaloides (soro fisiológico ou ringer), pois não restauram adequadamente o volume intravascular oncótico no cirrótico e agravam a ascite.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na abordagem em etapas da disfunção renal no cirrótico.
- –Síndrome Hepatorrenal (SHR-IRA) vs. IRA pré-renal por diurético: o discriminador é a resposta à albumina por 48 horas. Se a creatinina melhorar, era pré-renal; se persistir elevada sem outra causa identificável, fecha SHR e aí sim associa-se terlipressina.
- –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) com profilaxia de SHR: o discriminador é a presença de PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico, indicando albumina em D1 (1,5 g/kg) e D3 (1,0 g/kg) associada ao antibiótico.
Para memorizar
- –IRA no cirrótico: aumento de Cr ≥ 0,3 mg/dL em 48h ou ≥ 50% da basal
- –Primeiro passo: suspender diuréticos, betabloqueadores e nefrotóxicos
- –Expansor de escolha: albumina 1 g/kg/dia por 48h (máximo 100 g/dia)
- –Cristaloides (SF 0,9% e Ringer) são ineficazes e pioram a ascite
- –Terlipressina só entra se a IRA persistir após 48h de albumina (SHR confirmada)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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