O que decide a resposta

"Nunca havia tido essa doença e não lembra de ter sido vacinada" somado ao contato ocorrido há menos de 24 a 48 horas ("no dia seguinte... entrou em contato no mesmo dia").

A maioria esmagadora dos adultos que relatam história negativa de varicela é, na verdade, imune (IgG positiva). Por isso, antes de administrar qualquer imunobiológico escasso e de alto custo, o passo inicial imediato é testar a sorologia IgG para documentar se a gestante é de fato suscetível.

Raciocínio clínico

O sobrinho estava no período de transmissibilidade (que se inicia 1 a 2 dias antes do exantema), caracterizando contato significativo de risco.

A conduta diante de uma gestante exposta à varicela segue um algoritmo bem definido:

• –Passo 1 (Triagem da imunidade): Coleta urgente de IgG para VVZ. Cerca de 70% a 90% dos adultos sem histórico de varicela já possuem anticorpos protetores por contato prévio subclínico.
• –Passo 2 (Decisão terapêutica): Se a sorologia for positiva, a paciente é imune e está liberada com segurança. Se for negativa (suscetível), está indicada a profilaxia pós-exposição com imunoglobulina específica (VZIG) dentro da janela de até 96 horas (podendo ser estendida até 10 dias).

A vacina é terminantemente proibida na gestação por ser de vírus vivo atenuado. O antiviral (valaciclovir/aciclovir) não é a primeira escolha para profilaxia pós-exposição na gestante quando há tempo hábil para a sorologia e eventual imunoglobulina, ficando reservado para o tratamento da doença clínica estabelecida.

Por que acontece

A transmissão do vírus varicela-zóster ocorre por aerossóis e gotículas respiratórias até 48 horas antes das vesículas surgirem. Na gestante, o estado de imunotolerância fisiológica aumenta expressivamente o risco de complicações respiratórias graves, sobretudo a pneumonite por varicela, justificando a identificação rápida da suscetibilidade para bloquear a viremia.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e do CDC:

• –Solicitar IgG anti-VVZ com resultado em caráter de urgência.
• –Se IgG negativa (gestante suscetível): administrar a Imunoglobulina Humana Antivaricela-Zóster (IGHAVZ / VZIG) por via intramuscular na dose de 125 UI para cada 10 kg de peso (dose máxima de 625 UI), idealmente até 96 horas do contato (aceito até o 10º dia).
• –O que NÃO fazer: vacinar a gestante (risco teórico de transmissão viral ao feto por vacina de vírus atenuado) ou prescrever aciclovir profilático de rotina no lugar da imunoglobulina.

Como isso cai nas provas

O tema varicela na gestação costuma aparecer em três cenários clássicos:

• –Profilaxia pós-exposição: A confusão ocorre entre aplicar a vacina e dosar sorologia/aplicar VZIG. O discriminador é a gravidez: gestante nunca recebe vacina de vírus vivo (vacina de varicela); recebe VZIG se for suscetível (IgG negativa).
• –Varicela congênita vs. Varicela neonatal: A confusão é o momento da infecção materna. O discriminador é o tempo: infecção materna no 1º ou 2º trimestre (< 20 semanas) gera Síndrome da Varicela Congênita (cicatrizes cutâneas metaméricas e hipoplasia de membros); infecção materna de 5 dias antes até 2 dias após o parto causa Varicela Neonatal grave, exigindo VZIG no recém-nascido ao nascer.