O que decide a resposta

"Células: 300/mm³ – predomínio linfomononuclear", "Proteína: 450 mg/dL" e "Glicose: 35 mg/dL". O padrão de pleocitose linfomononuclear com hipoglicorraquia marcada e hiperproteinorraquia acentuada (frequentemente > 100-500 mg/dL) é a assinatura clássica da meningite por tuberculose (ou fúngica).

Raciocínio clínico

A análise do líquor começa pela celularidade e pela glicose. O predomínio linfomononuclear afasta as meningites bacterianas piogênicas agudas (Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae), que cursam classicamente com milhares de células e predomínio de neutrófilos/polimorfonucleares (> 80%).

Resta diferenciar meningite viral de meningite por germes de padrão crônico/subagudo (tuberculose e fungos). As meningites virais (enterovírus, HSV) apresentam predomínio linfomononuclear, mas a glicose costuma ser estritamente normal e a proteína tem elevações discretas a moderadas (geralmente < 150 mg/dL).

Quando encontramos predomínio linfocítico associado à glicose consumida (relação glicose LCR/sérica < 0,5 ou glicose absoluta baixa) somada a uma proteína extremamente alta (> 100 a 500 mg/dL), pensamos imediatamente no binômio Mycobacterium tuberculosis e Cryptococcus neoformans. Como não há fungos nas alternativas, o diagnóstico é meningite tuberculosa.

Por que acontece

O bacilo de Koch se instala no espaço subaracnóideo e gera um exsudato inflamatório espesso e gelatinoso, predominantemente na base do crânio, com resposta imune celular rica em linfócitos T. O consumo glicídico ocorre pelo metabolismo celular exacerbado e defeito no transporte transendotelial da glicose, enquanto o exsudato basal maciço e a quebra profunda da barreira hematoencefálica justificam os níveis altíssimos de proteína.

Conduta

O tratamento imediato segundo o Ministério da Saúde (2024) consiste no esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 12 meses (2 meses de RIPE + 10 meses de RI), diferentemente dos 6 meses habituais da tuberculose pulmonar.

É mandatório associar corticosteroide (Dexametasona ou Prednisona) nas primeiras 4 a 8 semanas com desmame gradual, pois reduz mortalidade e sequelas neurológicas ao conter o exsudato inflamatório basal.

Não se deve postergar o início da corticoterapia nem do esquema RIPE aguardando culturas ou confirmação por biologia molecular (TRM-TB), dado o alto risco de vasculite, infartos cerebrais e hidrocefalia obstrutiva.

Como isso cai nas provas

O padrão liquórico é cobrado como diagnóstico comparativo direto. Três confusões clássicas:

• –Meningite bacteriana aguda (S. pneumoniae / N. meningitidis): pleocitose com predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares > 80%), e não linfomononucleares.
• –Meningite viral / Encefalite herpética: predomínio linfomononuclear, mas a glicose é normal (relação líquor/soro > 0,6), enquanto na tuberculosa a glicose é baixa.
• –Abscesso cerebral / Encefalite: o abscesso cursa com sinais focais e efeito de massa na neuroimagem, com líquor frequentemente pouco alterado ou contraindicado antes da imagem pela chance de herniação.