I.S.K., 28 anos, em PO3 de parto vaginal, sem intercorrências. Em amamentação exclusiva. Prole constituída. Solicita, ainda antes da alta, um método anticoncepcional. Nega comorbidades. Nega tabagismo. Assinale a alternativa que apresenta o método anticoncepcional mais adequado, em relação ao período de puerpério e a história clínica dessa paciente.
Métodos combinados contêm estrogênio, que reduz a produção de leite e aumenta o risco de tromboembolismo no puerpério imediato (categoria 4 da OMS em lactantes < 6 semanas).
O anel vaginal libera estrogênio associado a progestagênio, apresentando as mesmas contraindicações formais dos métodos combinados orais na lactação precoce.
O implante de etonogestrel é um progestagênio isolado seguro na amamentação (categoria 2 da OMS) e LARC de altíssima eficácia que pode ser inserido a qualquer momento antes da alta.
No PO3 (aproximadamente 72 h de pós-parto), a inserção de DIU cai na janela entre 48 h e 4 semanas, classificada como categoria 3 da OMS pelo risco elevado de perfuração e expulsão.
Embora o injetável trimestral possa ser usado, o implante de etonogestrel é a melhor escolha por se tratar de método LARC de longa duração, mais adequado ao perfil de prole constituída.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"PO3 de parto vaginal" e "Em amamentação exclusiva". O período pós-parto imediato contraindica métodos com estrogênio e restringe o momento de inserção do DIU: entre 48 horas e 4 semanas, a inserção intrauterina é categoria 3 da OMS. O implante de etonogestrel é método de progestagênio isolado, seguro na amamentação (categoria 2) e pode ser inserido a qualquer momento antes da alta.
Raciocínio clínico
A escolha contraceptiva no pós-parto depende de duas variáveis: a via hormonal (estrogênio vs progestagênio isolado) e o tempo decorrido do parto.
Métodos combinados (pílula combinada e anel vaginal) contêm estrogênio. No puerpério imediato de lactante, são categoria 4 da OMS pelo risco elevado de tromboembolismo venoso e pela inibição da lactogênese.
O DIU (cobre ou levonorgestrel) tem janela restrita de inserção pós-parto: é excelente nas primeiras 48 horas ou após 4 semanas. No terceiro dia de pós-operatório/pós-parto (PO3 = cerca de 72 horas), o útero está em franca involução e o colo fechando, o que eleva a taxa de expulsão e perfuração uterina (categoria 3).
O implante subdérmico de etonogestrel não contém estrogênio, não prejudica a amamentação nem altera o risco trombótico. Sendo um método reversível de longa duração (LARC), atende perfeitamente à paciente com prole constituída antes da desospitalização.
Por que acontece
O estrogênio antagoniza a ação da prolactina no tecido mamário e estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes em uma paciente já em estado de hipercoagulabilidade puerperal. Já a janela desfavorável do DIU ocorre porque o miométrio amolecido e em rápida redução volumétrica entre o 3º e o 28º dia pós-parto não fixa adequadamente o dispositivo.
Conduta
Inserção de implante subdérmico de etonogestrel (68 mg) na face interna do braço antes da alta hospitalar, classificado como categoria 2 pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025) e FEBRASGO.
Se a opção fosse o DIU, a inserção deveria ter ocorrido até 48 horas após o parto ou ser adiada para a consulta puerperal após 4 a 6 semanas. Não prescrever contraceptivos hormonais combinados nas primeiras 6 semanas de puerpério em lactantes.
Como isso cai nas provas
- –DIU no puerpério imediato vs intervalo proibido: seguro nas primeiras ≤ 48 horas (categoria 1 para cobre, 2 para LNG) ou após ≥ 4 semanas (categoria 1); entre 48 h e 4 semanas é categoria 3 devido ao risco de expulsão e perfuração.
- –Contraceptivos combinados vs progestagênios isolados na lactante: métodos com estrogênio são categoria 4 antes de 6 semanas de pós-parto; progestagênios isolados (implante, minipílula e injetável trimestral) são categoria 2 e liberados no pós-parto imediato.
Para memorizar
- –Puerpério + lactação < 6 semanas: estrogênio é PROIBIDO (categoria 4)
- –DIU no pós-parto: até 48 h PODE; entre 48 h e 4 semanas NÃO (categoria 3); após 4 semanas PODE
- –Implante de etonogestrel: seguro desde o pós-parto imediato (categoria 2)
- –LARC antes da alta: implante subdérmico é a melhor escolha no PO3
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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