O que decide a resposta

"Refere apenas 1 cirurgia prévia: tireoidectomia" associado a "Obesidade, com IMC 32 kg/m²". O útero preservado torna obrigatória a associação de progesterona para proteção endometrial, enquanto o IMC ≥ 30 kg/m² define a via transdérmica como a escolha para o estrogênio, minimizando o risco tromboembólico.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 49 anos e apresenta síndrome climatérica clássica (fogachos, insônia e irregularidade menstrual), com FSH elevado (80 mUI/mL) confirmando a transição menopáusica/pós-menopausa, além de mamografia normal que afasta contraindicação neoplásica mamária. Ela tem indicação formal de Terapia Hormonal (TH) para alívio de sintomas vasomotores moderados a graves.

A escolha do regime exige responder a duas perguntas fundamentais:

Primeiro: Tem útero? Sim, a única cirurgia foi tireoidectomia. O uso de estrogênio isolado causaria proliferação endometrial desbalanceada e risco de adenocarcinoma; portanto, o esquema deve ser combinado (estrogênio + progestagênio).

Segundo: Qual a melhor via? Trata-se de uma paciente com obesidade classe I (IMC 32 kg/m²), fator que eleva o risco basal de tromboembolismo venoso (TEV). A via transdérmica não tem efeito de primeira passagem hepática e não aumenta a síntese de fatores de coagulação, sendo a rota mandatória de estrogênio para esse perfil.

Por que acontece

O estrogênio por via oral sofre primeira passagem hepática, estimulando a síntese de fatores pró-coagulantes (como fator VII, IX, X e protrombina) e reduzindo a antitrombina, o que amplifica o risco de trombose em pacientes com comorbidades metabólicas. A via transdérmica contorna o fígado, mantendo níveis fisiológicos de estradiol sem desencadear essa cascata protrombótica.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The North American Menopause Society (NAMS), a prescrição padrão-ouro para paciente sintomática com útero e comorbidade metabólica (obesidade, dislipidemia, risco cardiovascular ou de TEV) é:

• –Estradiol transdérmico (adesivo ou gel diário) na menor dose eficaz;
• –Progesterona natural micronizada (100 mg/dia contínuo ou 200 mg/dia por 12-14 dias/mês) ou progestagênio sintético equivalente por via oral/intrauterina para proteção endometrial.

O que NÃO fazer: prescrever estrogênio oral para pacientes com IMC ≥ 30 kg/m², tabagistas, hipertensas não controladas ou portadoras de trombofilias, sob risco desnecessário de trombose venosa profunda e acidente vascular cerebral.

Como isso cai nas provas

Questões de terapia hormonal no climatério costumam cobrar a montagem da "fórmula" ideal baseada em contraindicações e vias de administração. As principais confusões ocorrem entre:

• –Estrogênio oral versus transdérmico: o discriminador é a presença de fatores de risco vascular (obesidade com IMC ≥ 30 kg/m², hipertensão, dislipidemia, diabetes ou risco elevado de TEV), situações em que a via transdérmica é mandatória.
• –Estrogênio isolado versus combinado: o discriminador absoluto é a histerectomia prévia (se retirou o útero, usa estrogênio isolado; se o útero está presente, obrigatoriamente associa-se progestagênio).
• –Terapia hormonal versus ISRS/IRSN (ex.: paroxetina, venlafaxina): o discriminador é a existência de contraindicação absoluta à TH (câncer de mama atual ou prévio, sangramento uterino inexplicado, doença hepática ativa, evento tromboembólico prévio agudo/recente).