O que decide a resposta

"Sangramento vaginal vermelho vivo, de início há 30 minutos. Nega dor, nega contração uterina" e "BCF 140 bpm".

A tríade de sangramento vermelho vivo, indolor e de início espontâneo no terceiro trimestre, sem alterações do tônus uterino e com vitalidade fetal preservada, fecha o diagnóstico clínico clássico de placenta prévia. O antecedente de duas cesarianas anteriores ("2C") reforça o principal fator de risco associado.

Raciocínio clínico

O sangramento da segunda metade da gestação exige diferenciação imediata entre as causas principais:

• –Placenta prévia: sangramento rutilante (vermelho vivo), indolor, intermitente, útero relaxado (sem hipertonia) e feto com vitalidade habitualmente preservada no início. Encaixa perfeitamente no quadro da nossa paciente.
• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): o sangramento costuma ser escurecido e vem acompanhado de dor abdominal súbita em cólica ou contínua, hipertonia uterina (útero "lenhoso") e sofrimento fetal precoce.
• –Rotura uterina: cursa com dor lancinante durante o trabalho de parto, seguida por alívio súbito da dor, parada das contrações, perda de contato da apresentação fetal e choque materno.
• –Vasa prévia: sangramento que surge imediatamente após a rotura das membranas amnióticas (amniorrexe) associado a bradicardia fetal grave e imediata (sangue de origem fetal).
• –Rotura de seio marginal: sangramento autolimitado e de pequena monta, sendo diagnóstico anatomopatológico ou de exclusão após afastar placenta prévia.

Por que acontece

Conforme o segmento inferior do útero se desenvolve e afina no terceiro trimestre, ocorrem forças de cisalhamento sobre a placenta inserida sobre ou próxima ao orifício interno do colo. Essas forças rompem as conexões vasculares da decídua basal, abrindo seios venosos maternos que sangram livremente sem disparar contração miometrial inicial, gerando o sangramento vermelho vivo e totalmente indolor.

Conduta

A conduta inicial diagnóstica é a ultrassonografia transvaginal (método padrão-ouro, seguro quando realizada com cuidado) para confirmar a localização da borda placentária em relação ao orifício interno do colo do útero.

O que NUNCA fazer: toque vaginal. O toque digital antes de conhecer a localização placentária pode desencadear hemorragia maciça catastrófica por descolamento mecânico da placenta.

Para a resolução da gestação: em gestante com 36 semanas e placenta prévia oclusiva (total ou parcial) ou com borda < 2 cm do orifício interno, indica-se cesariana, idealmente planejada entre 36 e 37 semanas e 6 dias (conforme FEBRASGO e ACOG), ou de emergência caso haja instabilidade hemodinâmica materna ou sofrimento fetal agudo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece quase sempre como diagnóstico diferencial sindrômico das hemorragias da segunda metade da gestação. Os principais discriminadores são:

• –Placenta prévia vs. DPP: o discriminador é a dor e o tônus uterino — placenta prévia é indolor com útero normotônico; DPP é doloroso com hipertonia uterina e sofrimento fetal precoce.
• –Placenta prévia vs. Vasa prévia: o discriminador é a relação temporal com a bolsa rota — vasa prévia sangra no exato momento da amniorrexe e gera bradicardia fetal extrema e rápida em feto até então hígido.
• –Placenta prévia vs. Rotura uterina: o discriminador é a dinâmica uterina e apresentação — na rotura há dor intensa em trabalho de parto, subida da apresentação ao toque e hipotensão materna súbita.