O que decide a resposta

"Idade gestacional de 11 semanas, vem à segunda consulta de pré-natal com resultado de glicemia de jejum de 92mg/dL."

A conta aqui é direta: glicemia de jejum no primeiro trimestre entre 92 e 125 mg/dL sela o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG). O valor de 92 mg/dL bate exatamente no ponto de corte inferior do critério diagnóstico.

Raciocínio clínico

Toda gestante sem diabetes prévio deve dosar a glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal (primeiro trimestre).

Os caminhos possíveis a partir desse resultado são três:

• –Glicemia < 92 mg/dL: rastreamento negativo no primeiro trimestre. Essa paciente precisará realizar o Teste Oral de Tolerância à Glicose com 75 g (TOTG-75g) entre 24 e 28 semanas.
• –Glicemia entre 92 e 125 mg/dL: diagnóstico fechado de diabetes gestacional (DMG). Não precisa de novo exame nem de TOTG mais adiante; o diagnóstico já está estabelecido.
• –Glicemia ≥ 126 mg/dL (ou HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas): configura diabetes pré-gestacional (overt diabetes), ou seja, a mulher já era diabética antes de engravidar e não sabia.

Nossa paciente tem exatamente 92 mg/dL às 11 semanas. O diagnóstico de DMG está completo, dispensando exames adicionais para confirmação.

Por que acontece

No início da gravidez, há aumento do consumo fetal de glicose e discreto aumento da sensibilidade periférica à insulina, o que reduz fisiologicamente a glicemia de jejum materna. Por essa razão, valores que seriam normais fora da gestação (como 92 a 99 mg/dL) já representam hiperglicemia e risco aumentado de desfechos perinatais adversos no ambiente gestacional.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde, a conduta inicial para o DMG recém-diagnosticado é:

• –Terapia nutricional individualizada com fracionamento alimentar e restrição de carboidratos simples.
• –Atividade física de intensidade moderada (mínimo de 150 minutos por semana), se não houver contraindicação obstétrica.
• –Automonitorização glicêmica capilar (perfil glicêmico com medidas em jejum e pós-prandiais de 1h ou 2h).

Não iniciar medicação imediatamente. A terapia farmacológica (sendo a insulina o padrão-ouro de primeira linha) só é indicada se os alvos glicêmicos (jejum < 95 mg/dL e 1h pós-prandial < 140 mg/dL ou 2h pós-prandial < 120 mg/dL) não forem atingidos após 1 a 2 semanas de modificação do estilo de vida.

Como isso cai nas provas

• –DMG vs. Overt Diabetes: o discriminador numérico no primeiro trimestre é a glicemia de jejum. Entre 92 e 125 mg/dL é DMG; ≥ 126 mg/dL é diabetes pré-gestacional (overt diabetes).
• –Indicação do TOTG-75g: o TOTG (24-28 semanas) é indicado apenas para quem teve glicemia de jejum inicial < 92 mg/dL. Se o valor inicial já for ≥ 92 mg/dL, o TOTG não deve ser solicitado, pois o diagnóstico já está dado.
• –Conduta inicial: a intervenção de entrada é sempre dieta e exercício. Terapia farmacológica de saída é conduta errada em prova de DMG assintomático com níveis limítrofes.