T.F.N., 34 anos, GII PI 1C A0, idade gestacional cronológica de 8 semanas, deu entrada em PSO com queixa de dor de início súbito em abdome inferior. Refere sangramento vaginal escuro em pequena quantidade há alguns dias. Ao exame: paciente hipocorada ++/4+, especular: colo uterino sem lesões, pequena quantidade de sangue escuro coletado em fundo de saco posterior. Sem sangramento ativo. TV: colo impérvio. Abdome: DB (dor à descompressão brusca): positiva. PA: 80 x 50 mmHg, FC: 110 bpm. De acordo com o caso apresentado, assinale alternativa que representa o diagnóstico mais provável.
A mola hidatiforme cursa com sangramento vaginal contínuo ou intermitente, útero aumentado desproporcional à idade gestacional e níveis muito altos de β-hCG, sem quadro de abdome agudo com peritonismo e choque hemorrágico súbito.
O aborto retido caracteriza-se por retenção do concepto morto sem dilatação cervical e sem sangramento abundante ou peritonismo; a paciente mantém-se hemodinamicamente estável.
No abortamento incompleto, o orifício cervical interno está aberto (colo pérvio) e há eliminação de restos ovulares pela vagina, sem irritação peritoneal difusa com choque por hemoperitônio.
Embora a torção de ovário cause dor pélvica aguda unilateral importante, ela não explica o sangramento vaginal prévio nem a evolução para choque hipovolêmico hemorrágico por sangramento intra-abdominal maciço.
A tríade de atraso menstrual/gestação inicial, dor pélvica aguda com sinais de irritação peritoneal (Blumberg positivo) e instabilidade hemodinâmica (PA 80 x 50 mmHg, FC 110 bpm) define o quadro clássico de prenhez ectópica rota.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"Dor de início súbito em abdome inferior", "DB: positiva" e "PA: 80 x 50 mmHg, FC: 110 bpm" em uma gestante de 8 semanas. A combinação de atraso menstrual, dor abdominal aguda com peritonismo e choque hemorrágico fecha o diagnóstico de gravidez ectópica rota até que se prove o contrário.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro clássico de abdome agudo hemorrágico no primeiro trimestre. O sangramento vaginal escuro em pequena quantidade ("em borra de café") com colo uterino fechado reflete a descamação decidual pela insuficiência hormonal da gestação ectópica, e não sangramento intracavitário uterino abundante.
No diagnóstico diferencial dos sangramentos da primeira metade:
- –No abortamento incompleto ou em curso, o sangramento costuma ser vivo, volumoso, com cólicas uterinas e o colo está aberto (colo pérvio), sem peritonismo súbito associado a choque antes de grande perda exteriorizada.
- –Na mola hidatiforme (doença trofoblástica gestacional), esperamos sangramento com vesículas, hiperêmese e útero desproporcionalmente maior para a idade gestacional.
- –A torção anexial dá dor pélvica súbita e intensa, mas não causa sangramento vaginal prévio nem cursa tipicamente com choque hemorrágico (queda pressórica + taquicardia com hipocoramento grave).
Por que acontece
O blastocisto se implanta fora da cavidade endometrial (mais comumente na tuba uterina, região ampolar). Com o crescimento trofoblástico, a parede tubária distende e se rompe, causando lesão de vasos arteriais e hemoperitônio maciço, o que deflagra irritação peritoneal (dor à descompressão brusca) e instabilidade hemodinâmica.
Conduta
Diante de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica, a conduta é cirurgia de urgência imediata (laparotomia ou laparoscopia, a depender da estabilidade e experiência da equipe) associada à ressuscitação volêmica vigorosa com hemotransfusão se indicada, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
O procedimento padrão é a salpingectomia total da tuba comprometida.
O que NÃO fazer: nunca indicar tratamento clínico com metotrexato neste cenário (o metotrexato exige estabilidade hemodinâmica, saco gestacional íntegro < 3,5 a 4,0 cm, ausência de BCF e β-hCG < 5.000 mUI/mL) nem atrasar o transporte ao centro cirúrgico para solicitar ultrassonografia demorada quando o choque é evidente.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como emergência cirúrgica clássica ou como diagnóstico diferencial dos sangramentos da primeira metade da gestação. Duas confusões clássicas e seus discriminadores:
- –Abortamento (incompleto ou inevitável): o colo uterino encontra-se aberto (pérvio) ao toque e o sangramento é por via vaginal; na ectópica rota, o colo é impérvio e o grande sangramento está escondido na cavidade peritoneal.
- –Doença Trofoblástica Gestacional (Mola): cursa com útero maior que a idade gestacional, níveis extremamente elevados de β-hCG e imagem ultrassonográfica em "tempestade de neve", sem irritação peritoneal súbita.
Para memorizar
- –Gestante inicial + dor pélvica súbita + choque/descompressão brusca = gravidez ectópica rota
- –Sangramento escuro ("borra de café") + colo fechado = descamação decidual da ectópica
- –Ectópica rota com instabilidade = cirurgia de emergência (salpingectomia)
- –Metotrexato é exclusivo para ectópica ÍNTEGRA e estável, com critérios rígidos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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