O que decide a resposta

"Inicia quadro de sangramento vaginal aumentado e persistente" associado ao "conhecimento da principal causa de hemorragia pós-parto". A atonia uterina responde por 70% a 80% dos casos de hemorragia pós-parto (HPP) precoce. Diante da principal causa (tônus), a abordagem inicial física imediata e simultânea às medicações é a massagem uterina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta hemorragia pós-parto imediata (nas primeiras 24 horas). O raciocínio do sangramento puerperal deve percorrer os clássicos 4 Ts:

• –Tônus (70-80%): atonia uterina. O útero encontra-se hipotônico/amolecido e acima da cicatriz umbilical. A primeira intervenção não invasiva e mecânica é a massagem uterina contínua.
• –Trauma (20%): lacerações de trajeto (colo, vagina, períneo) e rotura uterina. Suspeita-se quando o útero está bem contraído, mas o sangramento persiste. Aqui entra o exame especular.
• –Tecido (10%): restos placentários ou membranas ovulares retidas. O útero não atinge contração sustentada e exige revisão de cavidade.
• –Trombina (< 1%): coagulopatias congênitas ou adquiridas (como CIVD e consumo plaquetário). O teste do tubo seco avalia a formação de coágulo, mas é indicado no contexto de coagulopatia refratária, não como conduta de largada.

Como a questão direciona explicitamente para a "principal causa" (atonia), a primeira atitude beira-leito é restabelecer a contratilidade miometrial mecanicamente por massagem.

Por que acontece

A hemostasia do sítio de inserção placentária depende do mecanismo mecânico das "ligaduras vivas de Pinard", em que as fibras musculares do miométrio se contraem e clampeiam diretamente os vasos espiralados uterinos.

Quando há hipotonia ou atonia, esses vasos permanecem abertos e sangrantes, e a estimulação mecânica direta (massagem) deflagra a liberação de prostaglandinas locais e o tônus miometrial reflexo.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO 2020 e da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o manejo da HPP por atonia:

• –Medida física inicial imediata: massagem uterina transabdominal externa contínua ou massagem bimanual (manobra de Hamilton).
• –Uterotônicos de primeira linha: Ocitocina 5 UI em bólus lento IV (ou 10 UI IM) + infusão venosa de manutenção (20 a 40 UI em 500 mL de solução cristaloide a 100-250 mL/h).
• –Tratamento adjuvante precoce: Ácido tranexâmico 1 g IV nas primeiras 3 horas do parto.
• –Segunda linha medicamentosa: Metilergonovina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão/pré-eclâmpsia) ou Misoprostol 800 µg via retal ou sublingual.
• –Não fazer neste momento: solicitar exames de imagem demorados (como ultrassom transvaginal) ou indicar laparotomia de entrada em paciente estável sem falha refratária de medidas clínicas e tamponamento intrauterino (balão de Bakri).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado em formato de conduta sequencial nos 4 Ts ou na diferenciação etiológica imediata:

• –Atonia uterina vs. Laceração de canal de parto: na atonia o útero está amolecido e a conduta inicial é massagem e ocitocina; na laceração o útero está firmemente contraído e centrado, com sangramento ativo em jato vermelho-vivo, exigindo exame especular e sutura.
• –Atonia uterina vs. Coagulopatia (Trombina): o sangramento por atonia forma coágulos na vagina; na coagulopatia o sangue é incoagulável em múltiplos sítios (punções, mucosas), demandando teste do tubo seco e reposição de hemocomponentes/fatores.