O que decide a resposta

"Pacientes com colo < 25 mm e parto anterior com idade gestacional < 34 semanas tem indicação de cerclagem uterina." A associação de parto prematuro anterior espontâneo com colo uterino curto (< 25 mm) no rastreamento ultrassonográfico transvaginal de segundo trimestre é a indicação clássica e formal de cerclagem uterina profilática/secundária.

Raciocínio clínico

A prevenção do parto pré-termo depende da estratificação de risco materno baseada em dois pilares: história obstétrica prévia e avaliação ultrassonográfica do colo uterino atual.

A mensuração do comprimento do colo uterino deve ser realizada obrigatoriamente por via transvaginal com a bexiga vazia (a bexiga cheia alonga artificialmente o colo por compressão) entre 18 e 24 semanas de gestação. O ponto de corte que define colo curto na ultrassonografia é < 25 mm (ou percentil < 10).

Quando identificamos um colo < 25 mm em paciente com histórico de parto pré-termo espontâneo anterior (< 34 semanas), a intervenção com maior evidência de benefício para prevenir nova prematuridade é a cerclagem uterina, associada à progesterona. Em gestantes de baixo risco (sem prematuridade prévia) com achado incidental de colo curto, a conduta padrão é apenas a progesterona vaginal, sem indicação inicial de cerclagem.

Por que acontece

A insuficiência cervical e o encurtamento precoce do canal endocervical reduzem a barreira mecânica e imunológica contra a ascensão de patógenos vaginais e a pressão do polo fetal. A sutura mecânica (cerclagem) restaura a integridade estrutural do orifício interno do colo, impedindo a dilatação passiva e retardando o desencadeamento de mediadores inflamatórios da contratilidade miometrial.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e o ACOG (2021), a conduta varia conforme a história da gestante:

• –História prévia de parto prematuro + colo < 25 mm (medido entre 16 e 24 semanas): indicar cerclagem uterina (técnica de McDonald ou Shirodkar) e manter progesterona natural micronizada 200 mg via vaginal à noite até 36 semanas.
• –Sem história prévia + colo < 25 mm no morfológico (rastreamento universal): indicar apenas progesterona natural micronizada 200 mg/dia via vaginal. A cerclagem não está indicada de rotina para esse grupo.
• –O que NÃO fazer: repouso absoluto no leito (não reduz prematuridade e eleva o risco de tromboembolismo venoso) e rastreamento de colo por via transabdominal isolada (baixa acurácia diagnóstica).

Como isso cai nas provas

O tema de prevenção da prematuridade é cobrado avaliando a indicação cruzada de progesterona versus cerclagem. As principais confusões na prova são:

• –Cerclagem em paciente de baixo risco com colo curto: o discriminador é a história obstétrica prévia. Colo < 25 mm isolado em nulípara ou multípara a termo recebe apenas progesterona; para indicar cerclagem por colo curto, precisa haver antecedente de parto prematuro espontâneo.
• –Cerclagem baseada em história (eletiva/profilática primária): indicada por história clássica de incompetência istmocervical (≥ 2 perdas gestacionais de segundo trimestre indolores), realizada profilaticamente com 12 a 14 semanas, antes mesmo de o colo encurtar.