O que decide a resposta

"Rubéola IgM negativo, IgG negativo" em uma paciente com "idade gestacional de 24 semanas". A gestante é suscetível à rubéola, mas a vacina tríplice viral contém vírus vivos atenuados e é contraindicada durante toda a gravidez. A conduta mandatória é postergar a imunização para o puerpério imediato.

Raciocínio clínico

A análise do cartão vacinal e das sorologias no pré-natal direciona as imunizações permitidas, recomendadas e contraindicadas.

Nossa paciente tem sorologia negativa para rubéola (IgG e IgM negativos). Ela não possui imunidade prévia e está vulnerável à infecção primária. A vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) é feita com vírus vivo atenuado e não pode ser administrada na gravidez. Por isso, orienta-se a aplicação logo após o parto, ainda na maternidade.

O que elimina as outras alternativas:

• –Hepatite B: ela é suscetível (HBsAg negativo e anti-HBs negativo). A vacina contra hepatite B é inativada e deve ser iniciada em qualquer idade gestacional, não apenas no terceiro trimestre.
• –dTpa: deve ser realizada a cada nova gestação, a partir da 20ª semana, para transferir anticorpos contra Bordetella pertussis ao concepto — ter tomado na gestação anterior não dispensa nova dose.
• –Febre amarela: possui contraindicação relativa (pode ser feita se houver alto risco epidemiológico ou surto iminente).
• –HPV: não é recomendada na gestação por ausência de dados de segurança robustos.

Por que acontece

As vacinas com vírus vivos atenuados mantêm capacidade replicativa mínima. Na gestação, há risco teórico de o vírus vacinal atravessar a placenta e causar infecção congênita ou teratogênese no feto.

Conduta

Conforme as recomendações do Ministério da Saúde e da FEBRASGO:

• –Tríplice viral: contraindicada na gestação. Orientar aplicação de 1 dose no puerpério imediato.
• –Hepatite B: iniciar o esquema com 3 doses (0, 1 e 6 meses) intramuscular imediatamente, já que a paciente é suscetível.
• –dTpa: administrar 1 dose intramuscular agora (a paciente está com 24 semanas, janela ideal entre a 20ª e a 36ª semana).
• –Influenza: administrar 1 dose em qualquer idade gestacional durante o período de sazonalidade.
• –VSR (Vírus Sincicial Respiratório): dose única a partir de 28 semanas de gestação.
• –Imunoglobulina anti-D: como a mãe é A negativo e o parceiro B negativo, ambos são Rh negativo (feto obrigatoriamente Rh negativo, sem risco de aloimunização Rh por este parceiro, devendo-se confirmar a paternidade e o Coombs indireto materno).

O que NÃO fazer: nunca administrar vacinas de vírus vivos (tríplice viral, varicela) durante a gestação.

Como isso cai nas provas

O tema cai com muita frequência na forma de checagem do cartão vacinal da gestante. As confusões mais comuns são:

• –Tríplice viral vs. dTpa na gestante: a tríplice viral é contraindicada e fica para o puerpério imediato; a dTpa é obrigatória em todas as gestações a partir da 20ª semana.
• –Febre amarela vs. Tríplice viral: febre amarela tem contraindicação relativa (faz se o risco de infecção superar o risco da vacina); tríplice viral tem contraindicação de rotina na gestação.
• –Hepatite B: pode ser iniciada em qualquer trimestre da gravidez, diferentemente da dTpa, que exige ≥ 20 semanas.