O que decide a resposta

"IG 17 semanas", "AU 20 cm", "sangramento vaginal escuro", "BCF inaudível" e "PA 170 x 90 mmHg".

A combinação de sangramento da primeira metade da gestação com útero desproporcionalmente maior para a idade gestacional (20 cm para 17 semanas) e síndrome hipertensiva antes de 20 semanas fecha o diagnóstico de mola hidatiforme completa complicada por doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia precoce).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento de primeira metade, hiperemese, taquicardia/fraqueza (tireotoxicose) e níveis pressóricos de pré-eclâmpsia em plena 17ª semana.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial dos sangramentos da primeira metade?

• –Abortamento (ameaça, incompleto ou completo): o fundo uterino seria menor ou compatível com a idade gestacional, o colo poderia estar dilatado (no incompleto) e não explicaria hipertensão grave nem tireotoxicose precoce.
• –Gravidez ectópica: o útero estaria vazio e pequeno para a idade gestacional, com quadro dominado por dor pélvica unilateral aguda, sem justificar útero de 20 cm ou níveis pressóricos tão elevados.

A presença de hipertensão arterial antes de 20 semanas de gestação é clássica de duas situações: hipertensão arterial crônica prévia ou doença trofoblástica gestacional (DTG). Como a paciente não tinha comorbidades prévias e apresenta sangramento escuro em "suco de ameixa", útero aumentado e BCF inaudível, o quadro é patognomônico de mola hidatiforme.

Por que acontece

A proliferação trofoblástica anômala gera níveis astronômicos de hCG. Pela homologia estrutural da subunidade alfa do hCG com o TSH, ocorre estímulo tireoidiano excessivo (taquicardia e fraqueza por hipertireoidismo).

Ao mesmo tempo, a invasão trofoblástica desordenada e o estresse endotelial deflagram disfunção vascular sistêmica, manifestando-se como pré-eclâmpsia precoce (antes da 20ª semana).

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023):

• –Esvaziamento uterino imediato por vácuo-aspiração intrauterina (AMIU) ou aspiração elétrica, com envio do material para exame histopatológico. A curetagem uterina instrumental deve ser evitada pelo alto risco de perfuração do miométrio adelgaçado e hemorragia.
• –Estabilização clínica prévia com controle pressórico e compensação do hipertireoidismo/distúrbios hidroeletrolíticos.
• –Seguimento pós-molar rigoroso: dosagem semanal de beta-hCG sérico até negativação (3 valores normais consecutivos), seguida de dosagens mensais por 6 meses, associada a anticoncepção eficaz (hormonal ou barreira, evitando DIU até a remissão completa).

Como isso cai nas provas

A doença trofoblástica gestacional costuma aparecer em questões de diagnóstico direto ou diagnóstico diferencial de sangramento de primeira metade. As principais confusões com os assuntos vizinhos são:

• –Abortamento incompleto: apresenta sangramento e cólicas, mas o discriminador é que a altura uterina é menor ou igual à IG, o colo costuma estar aberto e não há hipertensão associada.
• –Gravidez ectópica: cursa com dor pélvica aguda e atraso menstrual, mas o discriminador é a ausência de conteúdo intrauterino, massa anexial e ausência de útero desproporcionalmente aumentado.
• –Hipertensão arterial crônica (HAC): manifesta-se antes de 20 semanas, mas o discriminador é a ausência de proliferação trofoblástica, útero compatível com a IG e níveis normais de beta-hCG para a idade gestacional.