O que decide a resposta

"Perdeu a consciência de imediato", "laceração em couro cabeludo, em região parietal direita" e "abre os olhos ao ser chamado, está confuso".

A conta do Glasgow fecha em 11 a 12 (abertura ocular ao chamado = 3; resposta verbal confusa = 4; resposta motora com retirada/localização = 4 ou 5), configurando TCE moderado. Em pediatria, perda de consciência associada a rebaixamento do nível de consciência e hematoma/laceração parietal preenche critérios absolutos de imagem (regras do PECARN / ATLS), tornando mandatória a TC de crânio sem contraste e a investigação de coluna cervical.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma contuso com perda transitória de consciência e persiste com alteração neurológica (confusão e rebaixamento leve a moderado), além de lesão em couro cabeludo. O exame primário mostra vias aéreas pérvias, ventilação simétrica, sem choque e pupilas fotorreagentes.

A prioridade diagnóstica no segmento neurológico é descartar lesões intracranianas com indicação cirúrgica imediata (como hematoma epidural ou subdural agudo) e afastar lesão raquimedular associada ao mecanismo de queda:

• –A via aérea está pérvia e o Glasgow é > 8, o que afasta indicação de intubação imediata.
• –A fratura de extremidade em antebraço sem sangramento ativo deve ser apenas imobilizada provisoriamente e tratada na avaliação secundária, após a elucidação do neuroeixo.
• –A monitorização invasiva de PIC é reservada para TCE grave (Glasgow ≤ 8) após a tomografia, e não como exame inicial na sala de emergência.

Por que acontece

O impacto craniano direto causa lesão primária tecidual e pode romper vasos meníngeos ou pontes venosas, gerando coleções hemorrágicas expansivas.

O rebaixamento do sensório e a confusão decorrem tanto da concussão inicial quanto da potencial elevação da pressão intracraniana, exigindo neuroimagem para guiar a intervenção antes que surjam sinais de herniação ou lesão secundária por hipoperfusão.

Conduta

A conduta baseia-se no ATLS 11ª edição (2025) e nas diretrizes de neurotrauma pediátrico (PECARN):

• –Realizar TC de crânio sem contraste imediata e tomografia de coluna cervical (ou radiografias dedicadas dependendo do protocolo local, sendo a TC o padrão de escolha no paciente sintomático/rebaixado).
• –Manter alinhamento cervical com colar rígido até a liberação formal por imagem e exame clínico.
• –Garantir normóxia (SatO₂ ≥ 94%), normocapnia e normotensão (PAS adequada para a idade, evitando hipotensão a todo custo no TCE).
• –Imobilização com tala da fratura de antebraço, analgesia e analgesia/sedação apenas após exame neurológico detalhado.

O que NÃO fazer: intubação nasotraqueal (às cegas, com risco de falso trajeto ou penetração craniana em vigência de fraturas de base), restrição hídrica com soros hipotônicos ou hipotermia deliberada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como definição de conduta em trauma pediátrico ou algoritmo de decisão para solicitação de tomografia:

• –TCE Moderado (Glasgow 9-12) vs TCE Grave (Glasgow ≤ 8): o discriminador é a pontuação de Glasgow de 8. No TCE grave a via aérea definitiva (intubação orotraqueal) é mandatória antes da tomografia; no moderado com via aérea protegida e SatO₂ normal, segue-se direto para a TC sob monitorização contínua.
• –TCE Pediátrico de Baixo Risco vs Alto Risco (Critérios PECARN): o discriminador para TC imediata em crianças ≥ 2 anos é a presença de Glasgow < 15, sinais de fratura de base de crânio ou perda de consciência > 5 segundos associada a sintomas.