O que decide a resposta

"Ao exame apresenta hipertonia, espasmos musculares, posição de opistótono, mímica facial pobre e parkinsonismo." O quadro de reação distônica aguda e sintomas extrapiramidais após uso de antiemético em criança de 2 anos fecha o diagnóstico de intoxicação por metoclopramida.

Raciocínio clínico

Nossa paciente recebeu atendimento de urgência para vômitos e diarreia e evoluiu horas depois com espasmos involuntários, postura em opistótono e fácies inexpressiva. Esse conjunto define uma crise extrapiramidal dopaminérgica aguda típica da faixa etária pediátrica.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Clorpromazina: também é antagonista dopaminérgico e causaria sintomas extrapiramidais idênticos, mas não é utilizada como medicação de primeira linha para vômitos agudos em emergência pediátrica.
• –Dimenidrato: se ingerido em excesso, produz síndrome anticolinérgica (febre, midríase, retenção urinária, delírio) e sedação, sem opistótono nem parkinsonismo isolados.
• –Ondansetrona: atua nos receptores 5-HT₃ e é a droga de escolha na gastroenterite pediátrica justamente por sua segurança e por ser isenta de efeitos extrapiramidais.
• –Loperamida: causaria sonolência, depressão respiratória e íleo paralítico por efeito opioide, sem espasmos musculares distônicos.

Por que acontece

A metoclopramida atravessa a barreira hematoencefálica e provoca bloqueio dos receptores D₂ de dopamina na via nigroestriatal.

Em crianças pequenas, a imaturidade do sistema dopaminérgico e da barreira facilita o desbalanço agudo entre dopamina e acetilcolina, resultando em hiperatividade colinérgica nos núcleos da base, traduzida clinicamente por espasmos musculares sustentados e opistótono.

Conduta

A abordagem imediata consiste em suspender o agente causador e administrar um anticolinérgico central: biperideno na dose de 0,04 a 0,1 mg/kg IV lento (ou difenidramina 1 a 1,25 mg/kg IV/IM), com reversão dramática dos espasmos em poucos minutos.

O que NÃO fazer: prescrever metoclopramida ou qualquer outro bloqueador dopaminérgico para náuseas e vômitos em crianças. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a OMS desaconselham formalmente o uso de metoclopramida nessa faixa etária pelo risco elevado de efeitos extrapiramidais; se houver indicação de antiemético em vômitos incoercíveis por gastroenterite, a escolha padrão é ondansetrona oral em dose única (0,15 mg/kg).

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como diagnóstico da complicação medicamentosa ou como pergunta direta de qual droga NÃO deve ser prescrita na gastroenterite aguda pediátrica. As principais confusões ocorrem com:

• –Intoxicação por agrotóxicos inibidores da colinesterase (organofosforados/carbamatos): o discriminador é a presença da síndrome colinérgica periférica com miose pontiforme, broncorreia, salivação excessiva e diarreia.
• –Tétano acidental: também cursa com trismo e opistótono, mas o discriminador é a ausência de vacinação completa (DTP), história de lesão prévia e início insidioso, sem relação temporal imediata com fármacos.
• –Intoxicação por anti-histamínicos (dimenidrato): o discriminador é a síndrome anticolinérgica clássica com taquicardia, mucosas secas, rubor cutâneo e midríase, sem parkinsonismo.